Mis à jour en juillet 2026 — La gestion des risques en EHPAD ne se limite plus à un classeur qualité rangé dans un tiroir : c’est un pilotage continu, de la cartographie des risques au signalement des événements indésirables graves (EIGS). Ce guide détaille la méthode HAS pas à pas, le circuit réglementaire de signalement et les leviers pour transformer chaque événement en amélioration durable.
Pourquoi la gestion des protocole de bientraitance est devenue centrale en EHPAD
Les résultats des évaluations HAS menées en 2025 auprès des établissements sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sont sans ambiguïté : la démarche qualité et la gestion des risques obtiennent le score le plus bas, 3,12 sur 4, avec des marges de progression identifiées. Plus précis encore, le critère de prévention et de gestion des risques de maltraitance n’est validé que dans 41 % des évaluations — un chiffre qui doit alerter tout directeur d’EHPAD, IDEC ou responsable qualité en train de préparer son évaluation HAS.
Le terrain confirme ce constat institutionnel. Une enquête conduite par la FORAP en novembre 2022, mesurant la culture qualité et sécurité auprès de 365 EHPAD, souligne différents constats sur le manque de pluriprofessionnalité et de culture commune de la sécurité. Autrement dit : la gestion des risques ne peut plus rester l’affaire d’un référent qualité isolé, elle doit irriguer l’ensemble des métiers, du soin à l’hôtellerie.
Ce guide reprend la méthodologie HAS de bout en bout : cartographie des risques, hiérarchisation par criticité, plan d’action, circuit de signalement des événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention (EIGS), et retour d’expérience structuré.
Cadre légal et attendus du référentiel HAS
Les EHPAD transmettent tous les cinq ans les résultats des évaluations de la qualité des prestations à la HAS et aux autorités compétentes, dans le cadre fixé par le code de l’action sociale et des familles (CASF). Cette obligation périodique s’articule avec un référentiel qui consacre une thématique entière à la gestion des risques.
Dans le référentiel d’évaluation des ESSMS, l’ESSMS met en place une organisation pour assurer le pilotage de sa démarche qualité et gestion des risques. Deux critères structurent concrètement cet attendu :
- L’ESSMS définit et déploie sa démarche d’amélioration continue de la qualité et gestion des risques (critère 3.10) ;
- L’ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de gestion de crise et de continuité de l’activité et le réactualise régulièrement (critère 3.14.1), en cohérence avec les procédures de prévention de la maltraitance de l’établissement.
Au-delà du référentiel qualité, deux obligations légales de signalement encadrent la gestion des risques en établissement : toute personne ayant connaissance de faits constitutifs d’une maltraitance envers une personne majeure en situation de vulnérabilité du fait de son âge ou de son handicap la signale à la cellule départementale compétente, et l’obligation de signalement des établissements et services sociaux et médico-sociaux est fixée à l’article L.331-8-1 du CASF. Ces deux textes s’inscrivent dans le prolongement des obligations renforcées par la loi bien vieillir 2024 pour les directeurs d’établissement, et complètent — sans s’y substituer — le circuit spécifique de signalement des EIGS détaillé plus loin.
Construire la cartographie des risques : méthode pas à pas
La méthode proposée par la HAS pour bâtir une cartographie des risques suit une logique simple : tous les risques ne peuvent être traités simultanément, il convient donc d’établir des priorités entre les événements et situations à risque recensés dans l’établissement.
Étape 1 — Recenser les événements redoutés. Lister, service par service (soins, restauration, circuit du médicament, vie sociale, sécurité incendie…), les situations qui pourraient causer un dommage à un résident, à un professionnel ou à l’établissement.
Étape 2 — Coter gravité et vraisemblance. Chaque événement redouté est caractérisé en termes de gravité et de vraisemblance de survenue, sur la base d’échelles de cotation simples, la criticité étant le produit de ces deux données. Une chute sans conséquence et une erreur médicamenteuse aux conséquences graves n’appellent pas le même niveau de réponse : la criticité objective cet écart.
Étape 3 — Positionner sur la matrice. Les événements redoutés sont évalués en les positionnant sur la matrice de criticité, ce qui permet de visualiser d’un coup d’œil les risques à traiter en priorité.
Étape 4 — Identifier les barrières de sécurité. Pour chaque risque retenu, il s’agit d’identifier les barrières de sécurité existantes — prévention, récupération, atténuation — et d’évaluer leur efficacité avant de décider d’une action correctrice.
À quoi ressemble une cartographie des risques en pratique
Face à la question « à quoi ressemble une cartographie des risques en EHPAD ? », la réponse n’est pas un tableau unique imposé par un texte, mais une structure méthodologique applicable à toutes les familles de risques de l’établissement : risques liés aux soins (chutes, erreurs médicamenteuses, escarres), risques liés à la vie collective (fugue, dénutrition, fausse route), risques organisationnels (plan bleu, continuité d’activité) et risques de maltraitance.
Un tableau de cartographie type comporte, pour chaque ligne, l’événement redouté, sa cotation en gravité, sa cotation en vraisemblance, la criticité qui en résulte (gravité × vraisemblance), les barrières de sécurité déjà en place et le niveau de priorité — zone rouge, jaune ou verte de la matrice. Exemple de structure :
| Événement redouté | Gravité (1-4) | Vraisemblance (1-4) | Criticité | Priorité |
|---|---|---|---|---|
| Erreur d’administration médicamenteuse | 4 | 3 | 12 | Zone rouge |
| Chute avec conséquence | 3 | 4 | 12 | Zone rouge |
| Fausse route au repas | 3 | 2 | 6 | Zone jaune |
| Rupture de stock de protections | 1 | 2 | 2 | Zone verte |
Le cas spécifique des risques de maltraitance mérite un traitement dédié. La méthode ALARM constitue un outil privilégié pour analyser les causes profondes des situations de maltraitance, en complément de la cartographie générale. Elle permet de remonter des causes immédiates (le geste ou l’omission) vers les causes systémiques (organisation, charge de travail, formation) plutôt que de s’arrêter à la responsabilité individuelle — une distinction essentielle pour transformer un signalement en amélioration plutôt qu’en sanction isolée.
Du risque identifié au plan d’action piloté
Une fois les risques hiérarchisés, la cartographie doit déboucher sur un plan d’action réellement piloté : un pilote nommé par action, une échéance, un indicateur de suivi. Sans ce passage à l’exécution, la cartographie reste un exercice documentaire sans effet sur le terrain — c’est précisément ce que pointent les scores HAS 2025 évoqués plus haut.
Le pilotage ne s’arrête pas à la mise en œuvre. Il est nécessaire de suivre et de réviser les plans d’action, car les risques peuvent se déplacer : traiter une cause en ferme parfois une autre. Le plan d’action doit donc rester un document vivant, revu à échéance régulière — trimestrielle pour les risques en zone rouge, annuelle pour les autres — et présenté en comité qualité ou en réunion qualité.
Événements indésirables graves : circuit de signalement et obligations
Depuis 2017, les professionnels de santé doivent déclarer ces graves événements aux agences régionales de santé (ARS). Le code de la santé publique en pose le cadre précis : tout professionnel de santé, établissement de santé ou établissement et service médico-social est soumis à cette obligation de déclaration (code de la santé publique), et tout professionnel de santé quels que soient son lieu et son mode d’exercice doit déclarer les EIG.
Un EIG est défini par le CSP comme un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention. La déclaration elle-même suit une procédure en deux temps : elle est composée de deux parties, dont la première partie est adressée sans délai par l’une des personnes concernées. Notre guide dédié au circuit de signalement d’un EIG détaille le formulaire volet par volet.
Une fois réceptionnée, la déclaration est transmise par le directeur général de l’ARS à la HAS, et les structures régionales d’appui à la qualité et à la sécurité des soins aident les professionnels de santé concernés à analyser les déclarations — un accompagnement méthodologique souvent découvert trop tard par les établissements confrontés à un premier événement grave.
Chaque année, la Haute Autorité de santé élabore un bilan annuel des déclarations qu’elle a reçues, assorti de préconisations. Ce huitième rapport annuel porte sur 16 060 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2024, et en 2024, 4 630 EIGS ont été déclarés par les professionnels de santé en France et transmis à la HAS, soit une hausse de 13 % par rapport à 2023. La HAS reste toutefois prudente sur la portée de ces chiffres : elle constate une sous-déclaration encore importante des EIGS, ainsi qu’une non-maturité du dispositif caractérisée par des déclarations de qualité inégale.
Les données consolidées éclairent les priorités de vigilance : parmi les 20 principaux risques identifiés, les suicides de patients, les chutes et les erreurs médicamenteuses arrivent en tête de liste, et 39 % des EIGS surviennent en périodes vulnérables — nuit, week-end, jour férié — la majorité (55 %) étant considérés comme évitables. Deux enseignements directement transposables au pilotage EHPAD : renforcer la vigilance sur les temps de transmission et de faible effectif, et documenter systématiquement le caractère évitable ou non d’un événement pour orienter le plan d’action. Le récent décret créant un guichet unique de signalement vise justement à fluidifier ce circuit.
Apprendre des événements : CREX, REX/RETEX, RMM et méthode ALARM
La gestion des risques ne se limite pas à la déclaration : elle se prolonge par un retour d’expérience structuré, dont la HAS distingue plusieurs formats complémentaires.
- Le CREX, comité de retour d’expérience, est un groupe pluridisciplinaire et pluriprofessionnel qui se réunit régulièrement pour analyser les EIAS qui lui sont présentés en s’appuyant sur une méthode d’analyse approfondie des causes — l’instance de référence pour transformer un signalement isolé en amélioration collective.
- Le REX, également appelé RETEX, signifie retour d’expérience : ce terme désigne l’ensemble de la démarche qui consiste à connaître, comprendre les EIAS et partager les enseignements tirés a posteriori de ces événements — une démarche plus large que la seule réunion du CREX, qui irrigue la culture qualité de l’établissement.
- La RMM, ou revue de mortalité et de morbidité, est un espace de discussion en équipe pour l’analyse, la mise en œuvre et le suivi d’actions après l’analyse d’un ou plusieurs EIAS — elle complète le CREX sur les situations les plus graves.
Sur les situations de maltraitance en particulier, déjà évoquées plus haut, la méthode ALARM constitue l’outil privilégié pour analyser les causes profondes — utile pour ne pas s’arrêter au premier maillon de la chaîne de causalité.
Mise en œuvre par métier et indicateurs de pilotage
La mécanique décrite ci-dessus n’a de valeur que si elle est portée par l’ensemble des métiers de l’établissement, pas seulement par la fonction qualité.
Le directeur porte la gouvernance : il valide la cartographie, arbitre les priorités budgétaires du plan d’action et anime le pilotage global du parcours de soins, notamment sur les hospitalisations non programmées. L’IDEC et le médecin coordonnateur pilotent l’analyse clinique des événements — circuit du médicament, chutes, escarres — et animent le CREX. Les équipes de soin (IDE, aides-soignantes) sont en première ligne de la détection et de la déclaration : sans leur adhésion, aucun dispositif de signalement ne fonctionne durablement. La fonction hôtelière et technique porte, elle, les risques liés au bâti, à la sécurité incendie et au plan bleu.
Pour objectiver le pilotage, quelques indicateurs simples suffisent à démarrer : nombre d’événements déclarés par mois, délai moyen entre détection et déclaration, taux de plans d’action clos dans les délais, part des risques en zone rouge de la matrice ayant fait l’objet d’un CREX. Ces indicateurs prennent tout leur sens lorsqu’ils sont mis en regard des résultats du bilan HAS 2025 des critères qualité et du volet gestion de crise du projet d’établissement, ainsi que des constats issus des inspections ARS.
Questions fréquentes
Qu’est-ce que la criticité d’un risque en EHPAD ?
Depuis quand les événements indésirables graves doivent-ils être déclarés ?
Combien d’EIGS ont été déclarés en 2024 ?
Quelle est la différence entre CREX, REX et RMM ?
Quel score les EHPAD obtiennent-ils sur la gestion des risques dans l’évaluation HAS ?
Comment analyser les causes profondes d’une situation de maltraitance ?
Qui doit signaler une situation de maltraitance en EHPAD ?
Un plan d’action doit-il être révisé une fois mis en œuvre ?
Pour aller plus loin
Ce guide s’appuie sur le maillage complet du site : évaluation HAS, signalement des EIG, bientraitance, inspection ARS et pilotage qualité, avec les liens contextuels posés au fil des sections ci-dessus.
Sources officielles : le guide HAS « L’analyse des événements indésirables associés aux soins », le rapport annuel HAS 2024 sur les EIGS et le référentiel d’évaluation des ESSMS.
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