L’hypodermoclyse en EHPAD pose une question simple à l’IDEC : qui décide, qui pique, qui surveille ? Entre le repérage d’un résident qui boit moins, la prescription médicale et le rôle de l’infirmier, les responsabilités se répartissent selon des règles précises — et une partie des repères chiffrés que l’on trouve sur l’hydratation sous-cutanée ne concernent que la toute fin de vie. Cet article situe la voie sous-cutanée parmi les outils de prise en charge de la déshydratation, détaille la réforme des compétences infirmières entrée en vigueur en 2026, et précise ce qui relève du médecin, de l’infirmier et de l’aide-soignant.
Repérer la déshydratation : les signes que l’équipe doit connaître
La surveillance de l’hydratation commence par le repérage des signes d’alerte : la HAS classe parmi eux le refus de manger et/ou de boire, qui doit alerter au même titre qu’un début de dénutrition. Certaines situations aiguës majorent le risque : maladies aiguës infectieuses (en particulier pour l’hydratation) : grippe, angine, gastroentérite. La même recommandation cite aussi, parmi les facteurs de risque, la perte de goût et de l’envie de boire.
Le suivi du poids reste l’outil le plus simple pour objectiver une perte hydrique : la HAS recommande d’agir « En pesant régulièrement la personne (une fois par mois) ». Le portail Pour les personnes âgées ajoute des signes visibles au quotidien, comme la diminution de la production d’urines, urines foncées. Côté familles, notre article sur les signes de déshydratation à repérer chez un parent âgé reprend ces repères. En période de canicule, la HAS a rappelé aux équipes des établissements médico-sociaux la nécessité de détecter les signes précurseurs de déshydratation, de coup de chaleur et d’hyponatrémie et rappelle que « Suivre le poids des personnes est un élément simple de surveillance au long cours ». Ces observations de terrain, remontées par l’aide-soignant à l’IDE, doivent être transmises sans délai.
L’hydratation sous-cutanée : une place précise, surtout en fin de vie
L’hypodermoclyse désigne l’hydratation par voie sous-cutanée. Le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie (CNSPFV) la présente comme la « Perfusion sous-cutanée (le plus courant en fin de vie) : Placée sous la peau », une modalité distincte de la voie veineuse. Un abord veineux ou sous-cutané peut être conservé pour administrer des thérapeutiques à visée antalgique, anxiolytique ou sédative, y compris lorsque l’hydratation elle-même a été interrompue.
Les repères chiffrés disponibles concernent spécifiquement l’accompagnement en fin de vie, pas une hydratation sous-cutanée de résident hors ce contexte. Le guide CNSPFV destiné aux proches aidants indique qu’En phase terminale, 250 à 300 ml de liquide peuvent suffire pour répondre aux besoins d’hydratation et prévenir le risque d’une insuffisance rénale fonctionnelle. Lorsque la voie orale n’est plus possible, une hydratation par voie veineuse ou sous-cutanée avec du sérum physiologique, le plus souvent en faible quantité (moins de 500 ml par jour), peut être mise en place mais sera si possible interrompue en phase agonique. Le guide HAS sur la sédation profonde et continue retient un volume comparable : si l’hydratation est poursuivie, elle sera maintenue à faible volume (250 ml/24 h chez l’adulte), sauf en cas d’effet indésirable grave (encombrement, etc.). Ces repères sont formulés pour la fin de vie : ils ne se transposent pas tels quels à une hydratation sous-cutanée dans un autre contexte.
La perfusion sous-cutanée n’est pas sans contrainte. Le CNSPFV relève qu’l’hydratation par perfusion sous-cutanée est moins invasive mais ne garantit pas l’absence d’encombrements et peut entraîner des douleurs ou infections au point de ponction, ce qui peut nécessiter de changer de point d’entrée régulièrement. Le guide HAS sur la sédation ajoute que la poursuite de l’hydratation peut avoir des conséquences sources d’inconfort (œdème et épanchements, augmentation des sécrétions salivaires, bronchiques et digestives), et le guide CNSPFV aux proches aidants précise que « Pour limiter l’encombrement, si la personne malade est perfusée, il est nécessaire de limiter l’hydratation ».
Chez le résident âgé, la sensation de soif ne reflète pas toujours l’état d’hydratation réel : « La perception de la soif diminue avec l’âge. Elle est directement liée à la sécheresse buccale, plus qu’à une déshydratation. » Le guide CNSPFV aux proches aidants en tire une conséquence pratique : « Des soins de bouche peuvent être plus efficaces que la pose d’une hydratation artificielle pour améliorer le confort d’une personne en toute fin de vie, car la sensation de soif est directement liée à la sécheresse buccale. »
Sur le plan légal, l’alimentation et l’hydratation artificielles sont qualifiées de traitement, rappelle le CNSPFV : « La loi Claeys-Leonetti de 2016 considère l’AHA comme un traitement : elle peut donc ne pas être entreprise ou être arrêtée au même titre que les autres traitements de maintien en vie. » Le guide HAS sur la sédation est direct sur ce point : « L’hydratation et la nutrition artificielles sont des traitements qui devraient être arrêtés. » Le guide CNSPFV aux proches aidants nuance selon la phase de la maladie : « Il s’agit d’un traitement qui peut être indiqué en phase curative de la maladie mais qui n’est pas conseillé en phase palliative avancée et peut même être délétère à ce stade ». Le CNSPFV avertit aussi que « Maintenir l’hydratation seule peut conduire à différer le décès, de plusieurs jours à plusieurs semaines, en prolongeant la phase agonique et avec une dégradation corporelle inévitable. »
La décision d’arrêter ou de ne pas engager cette hydratation n’appartient jamais à un seul professionnel : « La décision d’arrêt d’AHA doit être prise par le médecin après une procédure collégiale », après recherche des volontés du résident via ses directives anticipées, sa personne de confiance ou ses proches.
Qui fait quoi : rôle propre, rôle sur prescription et délégation
Depuis l’entrée en vigueur de la réforme des compétences infirmières — l’arrêté fixant la liste des actes et soins réalisés par les infirmiers diplômés d’État étant applicable au plus tard le 30 juin 2026 —, le partage des rôles autour de l’hydratation est mieux borné. Il distingue le rôle propre de l’infirmier, son rôle sur prescription, et ce qu’il peut confier à l’aide-soignant.
Le rôle propre de l’infirmier, tel que le définit l’article R. 4311-4 du Code de la santé publique, consiste à identifier les besoins du résident : « Dans le cadre d’un raisonnement et d’une démarche clinique, il identifie les besoins de la personne et de son entourage, formule des diagnostics infirmiers, fixe des objectifs de soins, définit, planifie, réalise et adapte les interventions appropriées. » Il « élabore, conduit et évalue, le cas échéant avec la participation des membres de l’équipe pluridisciplinaire, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative ». Sur ce fondement, l’arrêté du 26 juin 2026 précise que « l’infirmier met en œuvre les interventions et dispense les soins listés au présent article », dont la évaluation de l’état nutritionnel et de l’hydratation, éducation et accompagnement selon les besoins nutritionnels, en lien avec un professionnel de santé compétent le cas échéant, ainsi que la surveillance des perfusions, scarifications et injections.
Pour les actes qui ne relèvent pas de son rôle propre — dont la perfusion —, l’infirmier agit dans le cadre de son rôle sur prescription, régi par l’article R. 4311-6 du Code de la santé publique : il exerce « Soit d’une prescription écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée par un médecin, une sage-femme ou un infirmier en pratique avancée », « Soit d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ». L’arrêté du 26 juin 2026 précise, à ce même titre, que « l’infirmier met en œuvre les interventions et dispense les soins listés au présent article », parmi lesquels les « injections, perfusions, scarifications, autres que celles mentionnées à l’article 5, et saignées, instillations et pulvérisations ».
Le Code de la santé publique encadre aussi ce que l’infirmier peut déléguer. Selon l’article R. 4311-5 du Code de la santé publique, « Pour des actes et soins dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier peut, dans le cadre de son rôle propre, confier sous sa responsabilité certains actes et soins qu’il détermine en fonction de l’évaluation de la situation clinique de la personne et qui figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé ». Cette même disposition précise que « Ces actes peuvent être confiés aux aides-soignants, auxiliaires de puériculture ou accompagnants éducatifs et sociaux avec lesquels il collabore et qu’il encadre, en fonction des formations et qualifications de chacun ». Concrètement, l’arrêté du 26 juin 2026 autorise à confier à l’aide-soignant l’« aide à la toilette, à l’hygiène bucco-dentaire, à l’alimentation, à l’hydratation et à l’habillage ». Sur le terrain de la perfusion elle-même, « Un aide-soignant ou un auxiliaire de puériculture » peut se voir confier le « repérage d’anomalies liées aux scarifications, injections et perfusions ». La pose et la surveillance active de la perfusion restent du rôle infirmier présenté plus haut. Cette observation de terrain doit être transmise sans délai à l’IDE, qui l’intègre à sa planification de soins.
Dans cette organisation, le texte situe l’IDEC du côté de la coordination. L’article D. 312-158-1 du Code de l’action sociale et des familles dispose que « Sous la responsabilité et l’autorité administratives du responsable de l’établissement, et sous l’autorité du cadre de santé le cas échéant, l’infirmier coordonnateur participe à la coordination de l’équipe paramédicale, à l’organisation et à la qualité des soins paramédicaux ». Pour l’hypodermoclyse, le médecin prescrit ou signe le protocole, l’IDE réalise et surveille la perfusion, et l’IDEC participe à l’organisation et à la qualité de ces soins, y compris la délégation aux aides-soignants. Sa fiche métier détaille ce rôle de coordination.
Mise en œuvre : organisation, traçabilité et surveillance
Reste à formaliser localement l’organisation interne de l’hypodermoclyse — protocole écrit, traçabilité au dossier de soins, fréquence de surveillance —, avec le médecin coordonnateur et l’IDEC, en s’appuyant sur les deux leviers prévus pour tout acte sur prescription : une prescription écrite, nominative et datée, ou un protocole préalablement signé par un médecin. Cette formalisation s’inscrit dans l’organisation de la charge de soins de l’équipe infirmière. En l’absence de médecin sur place, la marge de manœuvre infirmière reste elle-même encadrée : « En l’absence d’un médecin, l’infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable ».
Une fois la perfusion posée, la surveillance porte sur le point de ponction : le guide HAS sur la sédation profonde et continue retient la « surveillance et rotation des sites d’injection par voie sous cutanée ou intraveineuse » comme mesure d’accompagnement. Une fiche HAS destinée aux services hospitaliers, et non à l’EHPAD, mentionne aussi la perfusion : face à une dénutrition ou une déshydratation, il s’agit d’« Adapter les apports hydro-électrolytiques oraux, au besoin par perfusion ». Cet outil vise le milieu hospitalier, pas l’EHPAD, et n’est cité ici qu’à titre d’illustration.
Perspectives
La réforme des compétences infirmières clarifie la ligne de partage entre rôle propre, rôle sur prescription et délégation, mais elle ne dispense pas l’EHPAD de formaliser ses propres circuits : qui prescrit, qui pose, qui trace, qui alerte en cas d’anomalie. Sur l’hydratation sous-cutanée en particulier, la distinction entre un usage de fin de vie — encadré par la loi Claeys-Leonetti et la décision collégiale — et un usage plus ponctuel hors ce contexte mérite d’être explicitée dans le projet de soins de l’établissement, avec le médecin coordonnateur et l’IDEC comme points de repère pour l’équipe.
Mini-FAQ : hypodermoclyse et rôles en EHPAD
Pourquoi une personne âgée dit-elle moins souvent avoir soif ?
L’aide-soignant peut-il intervenir sur une perfusion sous-cutanée ?
Qui décide d’arrêter une hydratation en fin de vie ?
Sources officielles
- HAS — repérage des risques de perte d’autonomie, volet Ehpad
- CNSPFV — l’arrêt d’alimentation et d’hydratation artificielles
- CNSPFV — guide à destination des proches aidants en fin de vie
- HAS — guide du parcours de soins pour la sédation profonde et continue
- HAS — prévenir la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation
- HAS — flash sécurité patient sur la canicule en établissement médico-social
- Pour les personnes âgées (portail officiel) — prévention de la déshydratation
- Légifrance — rôle sur prescription de l’infirmier
- Légifrance — rôle propre de l’infirmier
- Légifrance — actes confiés par l’infirmier à l’aide-soignant
- Légifrance — protocoles de soins d’urgence de l’infirmier
- Légifrance — missions de l’infirmier coordonnateur en établissement
- Légifrance — liste des actes et soins réalisés par les infirmiers diplômés d’État
