La dénutrition chez la personne âgée ne se voit pas toujours à l’œil nu, mais elle se dépiste avec des outils simples : une balance, un mètre-ruban et un questionnaire de repérage. La Haute Autorité de santé a fait évoluer sa doctrine, et du matériel de formation ancien circule encore avec d’autres seuils. Voici la séquence de dépistage en 10 minutes, et ce qui distingue un simple repérage d’un diagnostic.
Les fondamentaux — dépister n’est pas diagnostiquer
La dénutrition résulte d’un déséquilibre entre les besoins et les apports de l’organisme. Selon la HAS : La dénutrition peut être liée à un ou à une association des facteurs suivants : ‒ un déficit d’apport protéino-énergétique ; ‒ une augmentation des dépenses énergétiques totales ; ‒ une augmentation des pertes énergétiques et/ou protéiques. Elle touche particulièrement les publics fragiles : La prévalence de la dénutrition varie de 4 à 10% à domicile, de 15 à 38% en institution et de 30 à 70% à l’hôpital selon le critère de diagnostic utilise, ce qui en fait un enjeu quotidien pour les équipes soignantes, comme le détaille le dossier de référence sur la dénutrition en EHPAD.
Le repérage et le diagnostic ne se confondent pas : Le Mini Nutritional Assessment® est un outil de repérage de risque de dénutrition mais ne constitue plus un critère de diagnostic de dénutrition. Ce repositionnement change la pratique de terrain : un score MNA anormal doit déclencher une vigilance et, le cas échéant, une évaluation plus poussée — pas remplacer la recherche des critères diagnostiques eux-mêmes, décrits plus loin. Ce distinguo rejoint les repères déjà documentés sur la perte d’appétit chez la personne âgée.
La dénutrition partage des critères diagnostiques avec la fragilité, la sarcopénie et la cachexie. L’identification d’une de ces situations doit conduire à rechercher une dénutrition. Or les conséquences sont documentées : Le risque de chutes, de fractures, d’hospitalisation, d’infections nosocomiales, de dépendance et de décès est augmenté, avec un effet cumulatif : Le pronostic de la personne âgée dénutrie est grevé par l’augmentation du risque de fragilité et de dépendance, par l’aggravation du pronostic des maladies chroniques et par les complications aiguës. Le lien avec la prévention des chutes et les escarres n’est donc pas anecdotique : Ces complications comprennent un surrisque d’infection, de chutes et de fractures, de retard de cicatrisation ou d’escarre, de iatrogénie, d’hospitalisations prolongées.
Bonne nouvelle méthodologique : Les marqueurs nutritionnels simples, tels le poids, le calcul de la perte de poids, l’indice de masse corporelle (IMC) et l’albuminémie, suffisent le plus souvent pour le dépistage et le diagnostic de la dénutrition. Pas besoin d’un plateau technique lourd pour amorcer la démarche.
Les critères HAS 2021 — phénotypique ET étiologique
Chez les personnes âgées de 70 ans et plus, comme chez l’adulte jeune et l’enfant, le diagnostic de dénutrition repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique, précise la recommandation HAS de 2021 sur le diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus. Elle est explicite : Le diagnostic de dénutrition nécessite la présence d’au moins : 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. Un seul des deux versants ne suffit jamais : c’est l’association qui fait le diagnostic, jamais l’un ou l’autre isolément.
| Catégorie | Critère (1 seul suffit par catégorie) |
|---|---|
| Phénotypique | perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie |
| Phénotypique | IMC < 22 kg/m² |
| Phénotypique | sarcopénie confirmée |
| Étiologique | réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines |
| Étiologique | absorption réduite (malabsorption/maldigestion) |
| Étiologique | situation pathologique (avec ou sans syndrome inflammatoire) — pathologie aiguë, pathologie chronique ou pathologie maligne évolutive |
Ce diagnostic est un préalable obligatoire avant de juger de sa sévérité. Et sur le plan méthodologique : Les critères phénotypiques reposent exclusivement sur des critères non biologiques : aucune prise de sang n’est nécessaire pour poser ce premier repérage phénotypique — la biologie intervient plus loin, dans l’évaluation de la sévérité.
Un point pratique trop souvent ignoré : Si, au cours du suivi, il y a une disparition du critère étiologique (reprise de l’alimentation, guérison d’une maladie), le diagnostic de dénutrition persiste tant que persiste le critère phénotypique. Un résident qui a repris l’appétit après un épisode infectieux reste donc dénutri au dossier tant que son poids ou son IMC n’ont pas remonté.
Une fois le diagnostic posé : la sévérité
L’hypoalbuminémie n’est pas un critère de diagnostic de la dénutrition, mais un critère de sévérité. Elle n’intervient qu’après confirmation du diagnostic, à l’aide des critères phénotypique et étiologique déjà réunis.
| Critère de sévérité | Seuil (1 seul suffit) |
|---|---|
| IMC | IMC < 20 kg/m2 |
| Perte de poids | ≥ 10 % en 1 mois, ou ≥ 15 % en 6 mois, ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie |
| Albuminémie | albuminémie ≤ 30 g/L |
Sur le plan biologique, la HAS est précise sur la méthode : Les méthodes fiables de mesure sont l’immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie. À l’inverse : L’estimation de l’albuminémie à partir de l’électrophorèse des protéines ne doit pas être utilisée — un point de vigilance à transmettre au laboratoire partenaire de l’EHPAD.
Rappel historique — les anciens critères HAS 2007 (remplacés)
Du matériel de formation ancien continue de circuler avec des seuils différents : il ne s’agit pas d’une erreur, mais d’une version antérieure de la doctrine, à ne plus appliquer. Dans les recommandations HAS de 2007, un seul critère diagnostique est suffisant pour diagnostiquer une dénutrition, sans exigence de critère étiologique associé.
| Critère (HAS 2007, remplacé depuis 2021) | Seuil |
|---|---|
| Perte de poids | perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois |
| IMC | IMC < 21 |
| Albuminémie | albuminémie 1 < 35 g/l |
| MNA® global | MNA® global < 17 |
Le seuil de sévérité de 2007 retenait, là aussi sur un seul critère, une perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois, un IMC < 18 ou une albuminémie < 30 g/l. Ces repères de 2007 sont remplacés depuis 2021 par l'association obligatoire phénotypique + étiologique décrite plus haut : tout support de formation qui les cite encore comme actuels doit être mis à jour.
Impact concret par profil (aide-soignante, IDE, médecin coordonnateur)
Pour l’aide-soignante, le geste le plus déterminant reste la régularité de la pesée. La fiche-repère HAS sur le repérage des risques de perte d’autonomie en EHPAD le formule ainsi : En pesant régulièrement la personne (une fois par mois). Sur le terrain, cette consigne est largement suivie : une enquête HAS de 2015 sur la bientraitance en Ehpad le mesure : En moyenne par établissement, 93 % des résidents sont pesés une fois par mois. Plus largement, La pesée régulière, le suivi de la courbe de poids et le recueil des goûts alimentaires des résidents sont mis en œuvre dans la quasi totalité des Ehpad, en particulier lorsque l’équipe cultive le plaisir du repas comme levier de prévention.
Pour l’infirmière, le dépistage combine mesure et questionnaire. Quand la station debout est impossible pour mesurer la taille, il est recommandé d’utiliser la formule de Chumlea (taille du corps entier extrapolée à partir de la distance talon-genou) — un geste simple à intégrer dans la trame de dépistage. Sur l’appétit : Il n’existe pas d’outil validé d’évaluation de l’appétit chez la personne âgée. L’interrogatoire direct du résident reste la méthode de référence, à recouper avec les observations du repas et, en cas de troubles de la déglutition, avec le suivi de la dysphagie et des textures adaptées.
Le MNA lui-même n’est pas un instrument parfait, et l’équipe doit connaître ses limites avant de s’y fier aveuglément. Une étude de reproductibilité conclut : La reproductibilité pour le MNA® en intra-observateur était bonne (coefficient 0,78) mais faible en inter-observateurs (coefficient 0,57), ce qui suggérait un risque notable d’erreurs de mesure. Autrement dit, deux soignants différents peuvent coter le même résident de façon sensiblement différente : la cohérence de la personne qui administre le test dans le temps compte autant que le score lui-même.
Pour le médecin coordonnateur, l’enjeu est la fréquence de la surveillance et l’articulation avec le projet de soins. Le rythme de référence est le suivant : en EHPAD et USLD : à l’entrée, puis au moins une fois par mois, et à la sortie. Il doit être resserré dès qu’un contexte clinique le justifie : il est recommandé de rapprocher la surveillance nutritionnelle à au moins une fois par semaine (poids, appétit et consommations alimentaires) en ville, en USLD ou en EHPAD en cas d’évènement intercurrent.
Mise en œuvre — la séquence de dépistage en 10 minutes
- Peser le résident au rythme de référence : en EHPAD et USLD : à l’entrée, puis au moins une fois par mois, et à la sortie.
- Mesurer la taille ; si la station debout est impossible, appliquer la formule de Chumlea (taille du corps entier extrapolée à partir de la distance talon-genou).
- Calculer l’IMC et le comparer aux seuils de repérage phénotypique du tableau ci-dessus.
- Interroger le résident sur l’appétit et les prises alimentaires, en gardant à l’esprit ce constat : Il n’existe pas d’outil validé d’évaluation de l’appétit chez la personne âgée.
- Renseigner le questionnaire MNA / MNA-SF comme repérage, sans jamais l’utiliser comme critère diagnostique — Le Mini Nutritional Assessment® est un outil de repérage de risque de dénutrition mais ne constitue plus un critère de diagnostic de dénutrition.
- Croiser les résultats avec les critères phénotypique et étiologique HAS 2021 avant de conclure à un diagnostic.
- Tracer la mesure et la date au dossier de soins, pour objectiver l’évolution d’une pesée à l’autre.
Quand une réduction des apports est confirmée, la piste du repas thérapeutique ou d’une adaptation de la texture s’inscrit dans la suite de la démarche, en articulation avec la restauration de l’établissement — sans que cet article n’entre dans le détail de la prise en charge nutritionnelle proprement dite, hors du champ du dépistage.
Perspectives — limites de l’outil et traçabilité
Le dépistage MNA reste un point de départ, pas un aboutissement. Le score varie sensiblement selon l’examinateur : dans l’argumentaire scientifique de la recommandation HAS 2021, la reproductibilité inter-observateurs est chiffrée à un coefficient 0,57, contre un coefficient 0,78 en intra-observateur.
Cette prudence méthodologique renforce l’intérêt de la traçabilité : consigner au dossier la date de chaque pesée, la méthode de mesure de la taille utilisée et le professionnel qui a réalisé le MNA permet d’objectiver une évolution plutôt que de trancher sur un seul score isolé. Rappel utile pour le suivi : le diagnostic de dénutrition persiste tant que persiste le critère phénotypique, même si le critère étiologique a disparu entre-temps — une information à conserver visible dans le dossier de soins plutôt qu’à effacer dès l’amélioration de l’appétit.
Questions fréquentes
Le questionnaire MNA suffit-il à diagnostiquer une dénutrition ?
Un seul critère suffit-il pour diagnostiquer une dénutrition selon la HAS ?
Que faire si l’appétit d’un résident diminue entre deux pesées mensuelles ?
Sources officielles
- HAS — recommandation et argumentaire scientifique sur le diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus
- HAS — fiche-repère sur le repérage des risques de perte d’autonomie, volet Ehpad
- HAS — enquête sur le déploiement des pratiques de bientraitance en Ehpad
- HAS — rapport sur les indicateurs de résultats en bases médico-administratives
