Le lève-personne sur rail Luna X5 Winncare est visé par un avis de sécurité de l’ANSM, après des incidents de décrochage en cours de transfert liés à un mauvais verrouillage du galet en mode nomade. Voici la conduite à tenir pour le directeur, l’IDEC et les équipes soignantes, sans attendre l’intervention technique du fabricant.
Les faits : un risque de décrochage identifié sur le lève-personne sur rail
L’ANSM a publié une information de sécurité consacrée au lève-personne fixé au plafond sur rail commercialisé par Winncare Nordic. Cette action de sécurité, à laquelle renvoie la référence fabricant FSN_ DK01069005, est enregistrée à l’ANSM sous le n° R2621902. Le dispositif directement concerné est le Galet LUNA® X5 Winncare pour lève-personnes sur rail, un accessoire qui permet d’utiliser le système de transfert en mode nomade sur le rail fixé au plafond.
Le périmètre mérite d’être précisé, car il ne se lit pas au même endroit dans les deux documents. La fiche publiée par l’agence range cette information parmi celles destinées aux pharmacies à usage intérieur, aux structures de soins de ville et aux prestataires de santé à domicile, sans nommer le secteur médico-social. C’est le courrier du fabricant lui-même qui lève l’ambiguïté : il est adressé « A l’attention des exploitants et de la Direction d’établissements sanitaires et médico-social ». Un EHPAD équipé de ces rails est donc bien destinataire de l’avis, même si l’étiquette de diffusion de l’agence ne le mentionne pas explicitement.
Dans le courrier adressé aux établissements équipés, Winncare Nordic ApS décrit un « Risque de mauvais verrouillage des systèmes de transfert LUNA® X5 et LUNA® IPX4 Winncare en mode nomade avec utilisation d’un galet X5, mis en service entre le 17 juin 2025 et 15 juin 2026. » « Ces incidents ont mis en évidence un risque potentiel lié à une mauvaise utilisation du mécanisme de verrouillage lorsque le système de transfert Winncare Nordic ApS est installé dans le galet. » Le fabricant précise que ces incidents ont été observés uniquement sur le marché français.
Concrètement, le fabricant prévient que le système de transfert peut se décrocher et chuter lors d’un transfert ou en cas de secousse brusque, si le verrouillage n’a pas été correctement réalisé. C’est ce risque, matériel autant qu’humain, qui justifie l’avis de sécurité et les actions demandées aux établissements équipés.
Mise en perspective : un problème d’usage, pas un défaut de fabrication
Le point mérite d’être souligné pour éviter tout excès d’alarmisme : les investigations menées ont établi que ce problème n’est pas lié à un défaut technique, ni à un défaut de conception ou de fabrication du dispositif. Le fabricant indique que le risque « Mais résulte d’une mauvaise application des consignes présentes dans la notice d’utilisation. »
Le non-respect des recommandations de la notice d’utilisation peut parfois, dans certain cas, verrouiller partiellement la baïonnette. La baïonnette peut être mis dans une position instable susceptible de conduire à une utilisation incorrecte et d’exposer le patient et/ou l’utilisateur à un risque potentiel pour leur sécurité. Autrement dit, c’est un geste de verrouillage mal exécuté, et non une pièce défectueuse, qui ouvre la voie au risque de décrochage : une nuance importante à faire passer auprès des équipes pour éviter tout excès de défiance envers le matériel.
Ce type d’incident s’inscrit dans une problématique plus large pour le secteur. Un rapport de l’IGAS consacré à l’attractivité des métiers de l’autonomie relève que la fréquence des accidents du travail est trois fois supérieure dans le grand âge qu’en moyenne nationale, un contexte qui rend la vigilance sur les équipements de manutention d’autant plus nécessaire. Un guide de la HAS sur la gestion des signaux de maltraitance en établissement illustre d’ailleurs comment un incident de transfert peut se solder par une blessure : dans un exemple documenté : « Lors d’un transfert avec le releveur mobile, Mme X se blesse aux deux tibias. » Un rappel que le geste de transfert n’est jamais anodin, y compris avec du matériel d’usage courant. Ce sont d’ailleurs des équipements comparables que l’IGAS mentionne parmi les aides techniques de référence : « Rails de transfert, draps de glisse, etc. », au même titre que les rails de transfert au plafond visés par l’avis de l’ANSM.
Sur le plan matériel, ce type de rail de transfert entre justement dans le périmètre des équipements que la CNSA soutient financièrement via son fonds de lutte contre la sinistralité, qui cofinance notamment des rails de transfert en H et des guidons de transfert. Pour les établissements qui envisagent un renouvellement ou une extension de leur parc de rails, ce que ce fonds finance encore pour les EHPAD mérite d’être vérifié avant tout achat. Plus largement, cet avis de sécurité rappelle l’intérêt de tenir à jour le document unique d’évaluation des risques professionnels, dans lequel doit figurer le risque lié à la manutention mécanisée des résidents.
Impact concret : ce que doivent faire le directeur, l’IDEC et les équipes
Pour le directeur d’établissement
La première responsabilité revient au pilotage de l’établissement. Le fabricant demande d’abord de « Diffuser le présent avis auprès de l’ensemble des utilisateurs concernés au sein de votre établissement. » Il s’agit ensuite de « Compléter et nous retourner : l’annexe 1 à l’adresse suivante support.transfert@winncare.fr. » C’est cette étape administrative qui déclenche la suite de la procédure, puisque « Suite à la réception de l’annexe 1 joint à ce courrier dûment rempli, votre distributeur prendra contact avec votre établissement afin de convenir d’une date d’intervention. » Sur le plan budgétaire, le fabricant est clair : « Cette dernière est entièrement prise en charge par nos soins. », à propos de l’intervention de mise à niveau du galet.
- Confirmer la réception de l’avis de sécurité auprès du service technique ou du prestataire de maintenance des rails de transfert.
- Consigner la date de retour du formulaire annexe 1 et la date d’intervention convenue avec le distributeur.
- Informer les instances de représentation du personnel de la démarche engagée et de son calendrier.
Pour l’IDEC et les infirmières
Le relais terrain est tout aussi déterminant. Le fabricant demande de « Sensibiliser vos équipes au respect de la procédure de verrouillage à 90°. Se référer au manuel d’utilisation du système de transfert sur rail Winncare Nordic ApS Luna® X5 – page 12 (version du 15/10/2024). » Dans l’attente de l’intervention technique, la consigne du fabricant est sans ambiguïté : « Dans l’attente de la mise en œuvre de cette action corrective, nous vous demandons de veiller au strict respect des Instructions d’utilisation du lève-personne sur rail Winncare Nordic ApS Luna® X5 (version du 15 octobre 2024), en particulier des consignes figurant aux pages 12 à 15. » Cette re-sensibilisation peut s’articuler avec les sensibilisations que la HAS attend de retrouver tracées dans le plan de formation de l’établissement.
- Identifier tous les lève-personnes sur rail Luna X5 et Luna IPX4 équipés d’un galet X5 dans l’établissement.
- Vérifier la date de mise en service de chaque appareil pour cibler les modèles concernés par l’avis.
- Organiser une piqûre de rappel pratique sur le geste de verrouillage, plutôt qu’une simple diffusion écrite de l’avis.
- Tracer cette re-sensibilisation dans le plan de formation et le registre de sécurité des équipements.
Pour les aides-soignantes et les ASH
Au quotidien, le geste reste le même qu’avec tout matériel de transfert mécanisé : vérifier que la baïonnette est correctement verrouillée avant chaque mobilisation, sans se fier à une simple impression de tenue. C’est d’autant plus important que la baïonnette peut être mis dans une position instable susceptible de conduire à une utilisation incorrecte et d’exposer le patient et/ou l’utilisateur à un risque potentiel pour leur sécurité. Cette vigilance individuelle rejoint plus largement les enjeux de prévention des troubles musculosquelettiques liés aux gestes de manutention, et s’inscrit dans une démarche continue de réduction des accidents liés à la manutention des résidents. En cas de doute sur le verrouillage d’un appareil, mieux vaut alerter l’IDEC et différer le transfert plutôt que de forcer la manœuvre.
Perspectives : inscrire cette vigilance dans la prévention des risques
Au-delà de la consigne provisoire : Winncare Nordic ApS a décidé de mettre en œuvre une Action Corrective de Sécurité (Field Safety Corrective Action – FSCA) visant à mettre à niveau les galets déjà mis sur le marché. Un kit de mise à niveau spécifique a été développé à cet effet. Cette amélioration rend le produit plus intuitif à utiliser et réduit davantage le risque d’utilisation incorrecte, notamment grâce à un clic sonore confirmant le bon verrouillage du mécanisme de la baïonnette. Le fabricant précise enfin que « L’ANSM est informée de cette mesure de sécurité. », ce qui place cette action corrective sous le régime classique de la matériovigilance.
Cet épisode invite plus largement les établissements à documenter la traçabilité de leurs équipements de manutention, au même titre que d’autres alertes de sécurité récentes du secteur, comme un précédent rappel de lots piloté par l’ANSM. Elle rejoint aussi la logique déjà à l’œuvre pour transformer chaque incident en amélioration des pratiques et pour structurer la prévention des accidents du travail en établissement. Sur le fond, cet avis rejoint un constat partagé par l’IGAS : « Face au double constat d’une sinistralité élevée et de l’échec des formations traditionnelles gestes et postures, une méthode d’intégration de la prévention des risques dans les actes de soin a été développée en France. », preuve que la sécurité des transferts reste un chantier prioritaire pour les équipes, bien au-delà du seul cas de ce lève-personne sur rail.
Questions fréquentes
Faut-il arrêter d’utiliser le lève-personne sur rail en attendant l’intervention ?
Qui doit remplir et renvoyer le formulaire du fabricant ?
La mise à niveau du galet est-elle facturée à l’établissement ?
Sources officielles
- ANSM — avis de sécurité sur un lève-personne fixé au plafond sur rail
- Winncare Nordic ApS — courrier d’action corrective de sécurité aux établissements
- CNSA — fonds de lutte contre la sinistralité en ESMS
- IGAS — rapport sur l’attractivité des métiers de l’autonomie et la réduction des risques professionnels
- HAS — guide sur la gestion des signaux de maltraitance en établissement
