Double rappel de lots ANSM sur le Movicol : la conduite à tenir en EHPAD

Rappel de lots Movicol en EHPAD : deux décisions de l’ANSM se sont succédé en l’espace de douze jours, entre fin juillet et la mi-août 2026, sur un même macrogol laxatif. Deux décisions distinctes, deux motifs distincts, mais une même question posée aux équipes soignantes : que fait-on, concrètement, quand un rappel de lot tombe sur un traitement du quotidien ?

Deux rappels de lots ANSM sur le Movicol, à douze jours d’intervalle

Le 29 juillet 2026, Le laboratoire Norgine SAS procède, en accord avec l’ANSM, au rappel des 2 lots mentionnés ci-dessous de la spécialité Movicol, poudre pour solution buvable en sachet (CIP : 34009 340 010 2 4). Cette première décision porte la référence identifiée par Movicol, poudre pour solution buvable en sachet – Laboratoire Norgine SAS (MED26/A017/B016). Le motif : sachets ne contenant pas d’électrolytes, comme l’a formulé l’ANSM — Ce rappel fait suite à la mise en évidence de certains sachets ne contenant pas d’électrolytes. L’agence précise toutefois que Le nombre de sachets impactés est faible.

Douze jours plus tard, le 10 août 2026, un second rappel tombe — non plus sur le Movicol classique, mais sur Le laboratoire Norgine SAS procède, en accord avec l’ANSM, au rappel du lot mentionné ci-dessous de la spécialité Movicol sans arôme, poudre pour solution buvable en sachet (CIP : 34009 494 765 3 4), référencé par Movicol sans arôme, poudre pour solution buvable en sachet – Laboratoire Norgine SAS (MED26/A018/B017). Le motif est différent du premier : Ce rappel fait suite à l’identification de résultats hors spécifications concernant le test d’uniformité de teneur en bicarbonate de sodium sur un nombre limité de sachets. Un défaut de composition, donc, et non un problème d’électrolytes comme pour le premier lot.

Les deux décisions portent le même périmètre officiel : Niveau de rappel : officines, établissements de santé et circuit de distribution pharmaceutique. L’ANSM ne cite à aucun moment les EHPAD dans ce périmètre. Pour un établissement, la conséquence se lit donc en creux : un EHPAD n’est jamais destinataire direct du rappel, il l’est par son canal d’approvisionnement — l’officine de ville pour les structures qui n’ont pas de pharmacie à usage intérieur, la pharmacie à usage intérieur (PUI) pour les autres. C’est cette organisation de l’approvisionnement, posée de longue date par Cette politique prend en compte les spécificités de l’établissement avec ou sans PUI dans la fiche-repère publiée par la HAS, qui détermine qui, en pratique, reçoit l’information du rappel et quand.

Les lots concernés, en un coup d’œil

Spécialité	CIP	Lot	Péremption	Motif
Movicol, poudre pour solution buvable en sachet	34009 340 010 2 4	Lot 454702 – 09/2027	09/2027	sachets ne contenant pas d’électrolytes
Movicol, poudre pour solution buvable en sachet	34009 340 010 2 4	Lot 472732 – 07/2028	07/2028	sachets ne contenant pas d’électrolytes
Movicol sans arôme, poudre pour solution buvable en sachet	34009 494 765 3 4	Lot 478960 – 10/2028	10/2028	résultats hors spécifications concernant le test d’uniformité de teneur en bicarbonate de sodium sur un nombre limité de sachets

Ce qu’un rappel de lot met à l’épreuve dans le circuit du médicament

Un rappel de lot ne teste pas la compétence clinique d’une équipe : il teste sa capacité à retrouver, en quelques heures, un produit précis dans des piluliers préparés parfois plusieurs jours à l’avance. C’est exactement le terrain que balise notre article sur la responsabilité de chaque étape du circuit du médicament, de la prescription à l’administration. Deux éléments du dossier ANSM sont particulièrement structurants pour cette recherche : le code CIP, qui permet de repérer la spécialité sur les boîtes de stock, et le numéro de lot, qui seul permet de distinguer un sachet concerné d’un sachet sain issu de la même boîte de médicament.

La fiche-repère de la HAS sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD décrit, depuis 2017, les points d’appui d’une gouvernance capable d’absorber ce type d’aléa : un comité de pilotage pluriprofessionnel (direction, médecin coordonnateur, infirmier, pharmacien, médecin traitant). Ce cadre procédural, posé de longue date, prévoit aussi une instance spécifique, la commission de coordination gériatrique.

Le sujet rejoint aussi celui de la sécurisation du circuit face aux erreurs et intoxications médicamenteuses : un rappel de lot n’est pas une erreur d’administration, mais il mobilise les mêmes réflexes de traçabilité. La fiche-repère de la HAS rappelle qu’il faut agir en traçant tout médicament non administré, tout refus ou rejet du traitement, et que l’administration elle-même suppose de s’assurer de l’identité du résident à qui est administré le traitement. Deux réflexes qui, appliqués à un rappel de lot, deviennent : consigner dans le dossier du résident le retrait du sachet concerné, et vérifier que le produit de remplacement est bien administré à la bonne personne.

Qui fait quoi en EHPAD face à un rappel de lot

IDEC : centralise l’information dès qu’elle remonte de l’officine ou de la PUI, vérifie les numéros de lot en stock sur le chariot et dans la réserve, et organise la remontée vers l’équipe. C’est le même périmètre que celui décrit dans notre guide sur le chariot de médicaments : choisir, sécuriser et organiser, où la vérification physique des boîtes fait partie des points de contrôle réguliers.
IDE : sur le terrain, l’IDE identifie les sachets concernés dans les piluliers déjà préparés, les retire, et trace le retrait au dossier du résident. La fiche-repère de la HAS insiste sur le fait de Garantir que tous les acteurs concernés par la distribution soient informés des changements de traitement — un principe qui s’applique directement au remplacement d’un sachet rappelé par un sachet d’un autre lot.
Médecin coordonnateur : s’assure que la continuité du traitement laxatif est maintenue pour les résidents concernés et que l’information circule vers les médecins traitants. Ce rôle de coordination recoupe les missions officielles confiées au médecin coordonnateur au sein de l’établissement.
Directeur : vérifie que la procédure de gestion des alertes sanitaires a bien été activée, garde la traçabilité de l’information transmise à l’officine ou à la PUI, et anticipe le cas d’une alerte reçue en fin de semaine, quand le relais avec l’officine est plus difficile à joindre.

Cette répartition des rôles n’est pas propre au Movicol : elle rejoint la logique plus large de la réduction de l’iatrogénie liée à la polymédication en EHPAD, où chaque changement de traitement — y compris un simple changement de lot — doit être tracé et partagé entre professionnels. Elle fait aussi écho aux constats plus larges sur les prescriptions jugées inappropriées en établissement, qui rappellent l’importance d’une vigilance continue sur les traitements du quotidien, même les plus banals en apparence.

Deux rappels rapprochés, une vigilance à installer dans la durée

Que deux décisions distinctes touchent la même spécialité en douze jours, pour deux motifs différents, n’est pas anodin pour les équipes qui gèrent l’approvisionnement. Cela signifie concrètement qu’un contrôle fait au moment du premier rappel ne dispense pas d’un second contrôle quelques jours plus tard : chaque décision porte ses propres numéros de lot, et rien ne garantit qu’un lot postérieur au premier rappel soit à l’abri d’un problème différent. La fiche-repère de la HAS identifie par ailleurs des moments où la vigilance sur les traitements doit être renforcée, comme le retour d’hospitalisation, un épisode aigu, tout nouveau traitement — des séquences où la prescription bouge, et où savoir précisément ce qui a été administré devient déterminant.

La fiche-repère HAS rappelle enfin que les professionnels de santé peuvent le signaler à l’ANSM en cas de manifestation indésirable, un canal distinct de celui du rappel de lot mais tout aussi utile à connaître pour les équipes. Pour vérifier ses connaissances sur l’ensemble de cette chaîne, notre quiz consacré au circuit du médicament en EHPAD reprend les points de contrôle essentiels, du stockage à l’administration. Plus largement, cette vigilance rejoint les critères observés lors de l’évaluation de la certification portée par la HAS, qui intègre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse parmi ses points de contrôle.

Côté organisation interne, la fiche-repère rappelle que la sécurisation passe aussi par des éléments plus matériels, comme le chariot d’urgence, et par des conditions de préparation et de conservation des médicaments conformes. Deux points de contrôle qui, en cas de rappel de lot, permettent de vérifier rapidement qu’aucun sachet concerné ne s’est glissé dans une réserve annexe.

Questions fréquentes

Les rappels de lots ANSM sur le Movicol visent-ils directement les EHPAD ?

Non. Les deux décisions de l’ANSM définissent un Niveau de rappel : officines, établissements de santé et circuit de distribution pharmaceutique, sans jamais nommer les EHPAD. Un établissement est concerné par son canal d’approvisionnement : l’officine de ville pour les structures sans pharmacie à usage intérieur, la PUI pour les autres. C’est ce canal qui doit relayer l’information au sein de l’établissement.

Quels sont exactement les lots et les codes CIP concernés par ces deux rappels ?

Le rappel du 29 juillet 2026 porte sur la spécialité Movicol, poudre pour solution buvable en sachet (CIP 34009 340 010 2 4), pour les lots Lot 454702 – 09/2027 et Lot 472732 – 07/2028. Le rappel du 10 août 2026 porte sur Movicol sans arôme, poudre pour solution buvable en sachet (CIP 34009 494 765 3 4), pour le lot Lot 478960 – 10/2028.

Que fait une équipe d’EHPAD si un résident est sous traitement par Movicol ?

La fiche-repère de la HAS pose le cadre général applicable à tout changement de traitement : Garantir que tous les acteurs concernés par la distribution soient informés des changements de traitement, en traçant tout médicament non administré, tout refus ou rejet du traitement. Appliqué à un rappel de lot : vérifier le numéro de lot en stock, retirer les sachets concernés, informer l’officine ou la PUI, et tracer l’opération dans le dossier du résident.

Sources officielles