Fausse route au repas en EHPAD : c’est un risque que redoute toute équipe de salle à manger, et un sujet que la Haute Autorité de santé vient de documenter avec précision. Son dernier Flash Sécurité Patient revient sur plusieurs décès survenus lors de la prise du repas, en établissement de santé comme en établissement médico-social, et détaille pour chaque situation les défaillances qui ont précédé le drame. Pour l’aide-soignante, l’ASH ou l’infirmière qui accompagne un résident à table, ce n’est pas une question théorique : c’est une succession de détails concrets — qui connaît le résident, qui est présent, combien de temps on a pour l’aider — qui décide si le repas se passe bien. Cet article reprend ces causes une à une et les traduit en points de vigilance pour l’ensemble de l’équipe, du repérage à l’entrée jusqu’à la transmission entre collègues.
Ce que révèlent les cas analysés par la HAS, et ce que pèse le risque de fausse route
Le Flash Sécurité Patient de la Haute Autorité de santé consacré aux fausses routes analyse trois décès survenus au moment du repas. Le document couvre l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux : un seul des trois cas se déroule en EHPAD, dans une unité de vie protégée ; les deux autres surviennent en service de psychogériatrie et en service de médecine hospitaliers. Les causes qu’il détaille ne sont donc pas propres à l’EHPAD ni à un seul métier : la HAS cite ensemble aide-soignant, ASH et infirmier dans les situations qu’elle décrit.
Dans le cas survenu en service de psychogériatrie, le constat est net : Il n’y a pas eu d’évaluation des troubles de la déglutition de la patiente. La cause profonde retenue par l’analyse est plus large : Il n’y avait pas de procédure d’évaluation du risque de fausse route dans cet établissement. Autre élément de contexte relevé par la HAS : Dans le cadre des restrictions liées à la période pandémique de Covid-19, les repas étaient pris en chambre sans surveillance particulière (pas de présence d’un soignant pendant le repas).
Le cas qui se déroule en EHPAD, en unité de vie protégée, part d’une cause immédiate simple : Il y a eu un défaut de surveillance de la prise du repas d’un résident présentant des risques de fausse route connus. En creusant, la HAS relève un problème d’organisation : L’organisation du petit déjeuner et des tâches à accomplir durant ce temps d’accompagnement du résident était défaillante, alors que l’effectif était adapté en nombre et en compétences. Elle relève aussi que les professionnels de l’Ehpad n’avaient pas été formés aux gestes de premiers secours, et qu’au moment de l’urgence, il y a eu une mauvaise coordination entre eux (AS/ASH/IDE)
Le troisième cas rapporté se déroule en service de médecine. La cause immédiate y est une erreur matérielle : Il y a eu une erreur de préparation du repas du patient : celui-ci n’était pas adapté au régime alimentaire prescrit (solide au lieu de mixé). En amont, l’agent qui a servi le repas ne connaissait pas le patient et donc la présence de troubles de la déglutition, un résident revenu de congés — « Aucun de ses collègues ne l’en avait informée non plus ». Le plateau a été installé à portée de main du patient, sans surveillance, alors qu’il avait été signalé comme nécessitant de l’aide pour la prise du repas. La charge du service ce jour-là est ainsi décrite par la HAS : Le temps était contraint (45 minutes) pour les deux ASH chargées de distribuer les repas, aider à faire manger les patients (deux tiers des 20 patients étaient non autonomes) et débarrasser les plateaux.
Le risque de trouble de la déglutition n’est pas marginal : la prévalence de la dysphagie est estimée entre 8 et 15 % des personnes âgées à domicile, et entre 30 et 62 % de celles résidant en institution — une notion d’« institution » qui, dans les études citées par la HAS, n’est pas limitée à l’EHPAD. Les fausses routes peuvent être causées, entre autres, par un âge avancé (presbyphagie), des maladies neurologiques (démence, maladie de Parkinson, etc.), des pathologies oto-rhino-laryngologiques (mycoses, cancer…), des troubles du comportement alimentaire. Ce que ces trois situations ont en commun n’est donc pas la gravité d’une pathologie isolée, mais l’accumulation de défaillances d’organisation autour d’un résident déjà identifié comme fragile — ou pas identifié du tout.
Le repas, un moment critique : information, temps, présence, connaissance du résident
Les trois cas analysés par la HAS pointent vers les mêmes failles, sous des formes différentes. La première est un défaut d’information : un soignant qui ne sait pas qu’un résident a des troubles de la déglutition ne peut ni adapter l’installation, ni surveiller le bon rythme, ni reconnaître un signe d’alerte. C’est tout l’enjeu du dépistage nutritionnel mené dès l’admission et actualisé au fil du séjour, dans la continuité de la vigilance déjà attendue sur la dénutrition.
La deuxième faille est un défaut de temps et de présence. Aucune organisation ne protège un résident dont le plateau est servi puis laissé sans surveillance, ou dont le repas est pris en chambre pendant qu’aucun professionnel n’est disponible pour l’accompagner. La restauration en EHPAD se pense donc autant du côté de l’assiette que de l’organisation du service : combien de résidents à risque, combien de professionnels présents, quel temps réellement disponible pour chacun.
La troisième faille tient à l’installation et aux ustensiles utilisés. La HAS recommande de former l’ensemble du personnel et les proches aux bonnes pratiques de prévention des fausses routes (installation, ustensiles adaptés, environnement calme) et à la détection des signes d’alerte (toux, voix mouillée, gêne pour avaler, reflux d’aliments par le nez, amaigrissement…) Des aides techniques au repas adaptées — assiette à rebord, couverts lestés — s’inscrivent dans cette même logique de sécurisation, sans priver le résident de son autonomie.
La quatrième faille, enfin, est un défaut de connaissance du résident lui-même. Un agent qui découvre un plateau sans connaître la personne qu’il sert ne peut pas repérer un changement de comportement au repas ni adapter son rythme d’aide. Cette question rejoint celle de la communication non verbale avec un résident qui peine à exprimer une gêne : un signe d’alerte discret, chez un résident qui ne peut pas le dire, dépend directement de ce que le professionnel présent sait déjà de lui.
Un risque qui engage toute l’équipe : AS, ASH, IDE, IDEC, cuisine et direction
La HAS ne hiérarchise pas les rôles de l’aide-soignant, de l’ASH et de l’infirmier dans les situations qu’elle décrit : elle les cite ensemble, comme des maillons d’une même chaîne de vigilance. Le cadre légal, lui, distingue les compétences. Pour des actes et soins dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, « l’infirmier peut, dans le cadre de son rôle propre, confier sous sa responsabilité certains actes et soins qu’il détermine en fonction de l’évaluation de la situation clinique de la personne et qui figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. » C’est ce que prévoit le code de la santé publique. Ces actes peuvent être confiés aux aides-soignants, auxiliaires de puériculture ou accompagnants éducatifs et sociaux avec lesquels il collabore et qu’il encadre, en fonction des formations et qualifications de chacun. L’infirmier peut également confier à l’aide-soignant ou l’auxiliaire de puériculture la réalisation, le cas échéant en dehors de sa présence, de soins courants de la vie quotidienne — l’aide à la prise des repas en fait partie.
Pour l’aide-soignante, cela se traduit très concrètement : connaître, avant le service, quels résidents de sa tournée sont signalés à risque, et savoir à qui remonter une observation nouvelle. Pour l’ASH, souvent en première ligne lors de la distribution des plateaux, l’enjeu est le même bien que son rôle ne relève pas d’un acte de soin délégué au sens du code de la santé publique : elle doit disposer de la même information que ses collègues sur les résidents qu’elle sert, en particulier lorsqu’elle prend un service qu’elle ne connaît pas d’ordinaire.
Pour l’IDE et l’IDEC, le rôle est double : évaluer le risque et organiser sa transmission. Pour la direction, l’équipe de cuisine et de restauration, la question posée par les cas analysés est celle des moyens et du temps réellement alloués au repas — un effectif suffisant sur le papier ne suffit pas si l’organisation du service laisse un résident sans surveillance au moment où il en a besoin. C’est aussi une question de droit du résident : le code de l’action sociale et des familles garantit à la personne accueillie Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée et familiale, de son intimité, de sa sécurité et de son droit à aller et venir librement, une sécurité qui, au moment du repas, dépend directement de l’organisation mise en place par l’établissement.
Mettre en œuvre : repérage, traçabilité, transmission, formation, installation
La HAS structure sa réponse en plusieurs recommandations qui s’enchaînent, de l’entrée du résident jusqu’à la formation continue de l’équipe. Premier point : évaluer le risque de fausse route dès l’entrée du patient/résident (médicaments, trouble de la vigilance, état bucco-dentaire, hyperphagie boulimique, pathologies neurologiques, musculaires ou oto-rhino-laryngologiques…). Réévaluer ce risque tout au long du séjour Cette évaluation initiale rejoint la logique déjà connue du dépistage MNA pour la dénutrition : un repérage systématique, pas seulement déclenché par un incident.
Deuxième point, la traçabilité : la HAS recommande de tracer systématiquement dans le DPI les informations liées aux troubles de la déglutition, aux textures alimentaires prescrites et à la nécessité d’une surveillance particulière et/ou d’une aide pour la prise des repas. La classification des textures modifiées elle-même — la grille IDDSI utilisée pour adapter la consistance des repas — est traitée en détail dans le guide pratique IDDSI du site ; cet article n’y revient pas.
Troisième point, la transmission : une information tracée mais non communiquée ne protège personne, comme le montre le cas où l’agent servant le repas ignorait tout du résident. Sur ce point, la recommandation est directe : Les communiquer à l’ensemble de l’équipe, en particulier aux nouveaux arrivants, et aux proches C’est très exactement le rôle des transmissions ciblées : un remplaçant ou un professionnel qui reprend un service après une absence doit pouvoir retrouver cette information en quelques secondes, sans dépendre d’un collègue disponible pour la lui transmettre oralement.
Quatrième point, la formation, déjà citée plus haut pour l’installation et les signes d’alerte. Cinquième point, la sécurisation de l’environnement : la HAS recommande de sécuriser l’accès aux cuisines ou aux repas des autres patients/résidents (surtout pour les patients/résidents atteints d’hyperphagie boulimique ou de troubles cognitifs) Une fiche pratique de la HAS et de l’Anesm, dédiée à l’unité d’hébergement renforcé — une unité spécialisée pour résidents présentant des troubles du comportement sévères liés à une maladie neurodégénérative, distincte de la salle à manger ordinaire d’un EHPAD — détaille des repères d’accompagnement au repas qui prolongent cette logique de sécurisation : Privilégier l’autonomie ou l’entraide entre les résidents en proposant un accompagnement en cas de besoin ; Respecter le rythme du résident dans sa prise du repas ; et, pour l’aide directe, S’asseoir à la même hauteur que le résident pour le faire manger. Ces repères, écrits pour un contexte spécifique, restent une source d’inspiration pour toute équipe qui accompagne un repas, sans valoir méthode générale transposable telle quelle.
Un dernier point relève d’un autre article du site : la conduite à tenir face à une fausse route déjà installée — reconnaître l’obstruction, alerter, agir — est un protocole d’urgence à part entière, détaillé dans la page dédiée aux protocoles de prévention et de prise en charge de la fausse route. Cet article se concentre en amont, sur ce qui évite d’en arriver là.
Perspectives : un risque qui ne se résout pas par un protocole isolé
Ce que montrent les trois cas analysés par la HAS, c’est qu’aucun n’est né d’un manque de connaissances médicales générales sur la déglutition : chacun tient à une information qui n’a pas circulé, un temps qui a manqué, une présence qui a fait défaut au mauvais moment. Le repas reste, dans beaucoup d’établissements, un temps perçu comme moins « technique » que le soin ou la toilette, alors qu’il concentre, plusieurs fois par jour, un nombre de vigilances comparable. Le replacer comme un temps de soin à part entière, au même titre que la prévention de la dénutrition et le plaisir de manger, est une étape préalable à tout protocole.
Les cas rapportés par la HAS ne se ressemblent pas dans leurs circonstances, mais ils convergent vers la même conclusion : la sécurité au repas dépend moins d’un texte affiché en salle que de la manière dont chaque professionnel, ce jour-là, sait qui il sert, combien de temps il a, et qui prévenir s’il observe un signe inhabituel. C’est un sujet d’organisation autant que de formation, qui concerne aussi bien l’équipe de terrain que la direction chargée de dimensionner le temps du repas.
Mini-FAQ : la fausse route au repas en EHPAD
Qui est concerné par la prévention de la fausse route au moment du repas ?
Quels signes doivent alerter pendant le repas ?
Que faire si un résident présente déjà une fausse route ?
Sources officielles
- HAS — Flash Sécurité Patient sur les fausses routes au moment du repas
- HAS / Anesm — fiche pratique sur l’unité d’hébergement renforcé
- Légifrance — rôle de l’aide-soignante dans les actes confiés par l’infirmier
- Légifrance — droits de la personne accueillie en établissement social et médico-social
