Une chute sans témoin bouleverse la prise en charge : personne n’a vu le résident tomber, le mécanisme reste inconnu, et tout ce qui suit repose sur ce que l’équipe reconstitue après coup. Cette situation n’est pas marginale : une large part des chutes graves déclarées à la Haute Autorité de santé survient précisément quand la présence professionnelle directe se réduit. Cet article rassemble ce que les déclarations d’évènements indésirables graves permettent de dire sur ces chutes, ce que l’absence de témoin change pour l’organisation de l’établissement, et ce qui doit exister avant l’évènement, se tracer après, et se déclarer, pour l’aide-soignante qui découvre la situation comme pour l’IDEC qui organise la suite.
Ce que les déclarations d’évènements indésirables graves apprennent des chutes
Quand une chute a des conséquences graves, elle bascule dans une catégorie réglementaire précise : un EIGS est un EIAS grave, c’est-à-dire un évènement indésirable associé aux soins dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent. Le code de la santé publique encadre cette qualification dans les mêmes termes : est considéré comme tel un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent.
La déclaration de ces évènements n’est pas laissée à l’appréciation de l’établissement. Le code de la santé publique impose que tout professionnel de santé ou établissement ayant constaté tout événement indésirable grave associé à des soins en fait la déclaration au directeur général de l’agence régionale de santé. Pour un EHPAD, la même déclaration La déclaration des événements indésirables graves vaut déclaration au titre de l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles. Le code de l’action sociale et des familles pose l’obligation dans les mêmes termes : Les établissements et services et les lieux de vie et d’accueil informent sans délai, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, les autorités administratives compétentes tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d’affecter la prise en charge des usagers. C’est ce qui engage directement la responsabilité de l’établissement dès qu’un évènement de cette gravité est constaté.
Le référentiel HAS d’évaluation de la qualité des ESSMS formalise cette exigence dans son CRITÈRE 2.4.3 – Les professionnels adaptent le projet d’accompagnement aux risques liés aux chutes auxquels la personne est confrontée. Ce critère est classé Standard / Impératif et son champ d’application est Tous ESSMS : la HAS ne vise donc pas spécifiquement l’EHPAD, mais l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux, tous publics confondus — un périmètre à connaître avant toute évaluation HAS de l’établissement. Concrètement, l’évaluateur attend, au titre de l’entretien avec les professionnels : « Les professionnels évaluent les risques de chutes de la personne accompagnée. » Au titre de la consultation documentaire, il recherche « Tous éléments de traçabilité dans le dossier qui permettent de confirmer l’évaluation du risque de chutes auxquels la personne est confrontée et, si besoin, l’adaptation de son projet d’accompagnement. »
Pourquoi l’absence de témoin change la donne
Le rapport HAS d’analyse des déclarations de chutes graves porte sur les 129 chutes déclarées, tous milieux confondus — établissements de santé publics et privés, et établissement de santé médico-social (ESMS) pour personnes âgées, qui concentre 30 % (n=38) des cas. La HAS ne nomme pas spécifiquement l’EHPAD dans cette catégorie ; les proportions qui suivent portent donc sur une population plus large que les seuls résidents d’EHPAD, ce qui n’empêche pas d’y retrouver le même terrain que celui de la prévention des chutes en EHPAD.
Ce que révèle cette analyse touche directement à la question du témoin. Sur l’ensemble des chutes, 84 sont survenues en dehors de l’acte de soin (65 %). Et 79 % des chutes déclarées sont survenues pendant l’une de ces périodes : la nuit dans 39 cas, du week-end dans 33 cas, de l’heure du changement d’équipe dans 11 cas.
L’analyse des causes s’appuie elle aussi sur des facteurs qui ne se voient pas au premier regard. Les facteurs liés aux patients représentent 84 % des causes profondes citées par les déclarants. Le rapport relève par ailleurs : « Cinquante-six déclarations (43 %) font mention de mesures barrières qui n’ont pas été mises en œuvre et qui auraient pu empêcher la survenue de l’évènement ou limiter ses conséquences. » Dans cette population plus âgée, Les personnes de plus de 60 ans représentent donc, à elles seules, 75 % des personnes concernées par des chutes.
La HAS a publié, dans son guide d’analyse des évènements indésirables associés aux soins, un cas pédagogique qui illustre directement cette situation : une patiente en Ehpad chute à la suite d’un retrait de la ceinture de contention abdominale, sans vérification par l’équipe. La chute n’est pas signalée dans un premier temps. Dans la reconstitution chronologique du cas, la ligne « Chute de la résidente lors d’un transfert en salle à manger, sans que cet évènement ne soit signalé. » marque le point de bascule : rien, sur le moment, ne permet de savoir qu’un évènement vient de se produire. L’analyse a ensuite été conduite à partir des entretiens avec les professionnels, des données présentes dans le dossier de la résidente et du recueil d’expérience du proche — trois sources qui, mises bout à bout, reconstituent ce que personne n’a vu en direct.
C’est cette reconstitution que doit engager toute équipe qui découvre un résident au sol sans avoir assisté à la chute : la scène elle-même est absente, seule l’observation qui suit — état du résident, environnement, constatations croisées — peut s’en approcher, dans la continuité de ce qu’observe déjà l’équipe lors de la grille d’observation de l’aide-soignante.
Ce que change l’absence de témoin, selon la fonction
Les sources HAS mobilisées ici parlent génériquement de « professionnels », sans distinguer aide-soignante, IDE, IDEC ou direction. Ce qui suit relève donc d’une lecture organisationnelle de SOS EHPAD, construite à partir de ce que ces recommandations impliquent concrètement pour chaque fonction — et non d’une répartition des tâches que la HAS aurait elle-même formulée.
Pour l’aide-soignante ou l’ASH qui découvre le résident au sol, l’enjeu immédiat est celui du signalement : le cas HAS montre qu’une chute peut rester non signalée dans un premier temps, avant d’être découverte. C’est un point à intégrer dans toute fiche de poste d’aide-soignante. Pour l’IDE et l’IDEC, l’enjeu est celui de la trace laissée dans le dossier : « S’assurer de la disponibilité des résultats de l’évaluation du risque de chute et des actions mises en place pour les prévenir dans le dossier médical du patient, et transmettre l’information aux différents acteurs de la prise en charge du patient, y compris la famille ou les aidants. » Cette exigence structure directement le pilotage mensuel de l’IDEC sur ce sujet.
Pour le médecin coordonnateur et la direction, l’enjeu se situe en amont et en aval. En amont : Disposer d’une procédure décrivant la conduite à tenir en cas de chute, connue de l’ensemble des professionnels, y compris des intérimaires. En aval, quand l’évènement est grave : associer au recueil à partir des entretiens avec les professionnels, des données présentes dans le dossier de la résidente et du recueil d’expérience du proche. Ce sont ces deux temps qu’organisent les protocoles et outils destinés aux équipes soignantes.
Ce qui doit exister avant la chute, ce qui se trace après, ce qui se déclare
En amont, la première préconisation de la HAS porte sur la systématisation : Systématiser en équipe l’évaluation du risque de chute, dès l’arrivée du patient lorsque celui-ci est hospitalisé ou institutionnalisé, et le réévaluer régulièrement. C’est la même logique que porte le critère du référentiel d’évaluation des ESSMS évoqué plus haut, qui attend une évaluation du risque documentée avant même la survenue d’un évènement.
Une fois la chute survenue, la traçabilité prend le relais : Tracer l’ensemble des chutes dans le dossier médical du patient et systématiser la déclaration des chutes graves (EIGS) pour permettre l’analyse des facteurs contributifs en équipe pluriprofessionnelle (causes immédiates et causes profondes) et mettre en place des actions d’amélioration. Cette exigence de traçabilité rejoint directement la logique des transmissions ciblées, qui donnent au dossier la continuité que l’absence de témoin a fait perdre sur le moment.
Cette déclaration n’est pas propre aux chutes. À l’échelle nationale, Le nombre de déclarations reçues à la HAS a augmenté de 13 % entre 2023 et 2024, avec 4 630 EIGS enregistrés en 2024 — un chiffre qui porte sur l’ensemble des évènements indésirables graves déclarés à la HAS, tous thèmes confondus, et non sur les seules chutes.
Perspectives
La chute sans témoin n’est pas un cas isolé au regard des chutes graves déclarées à la HAS. La progression du nombre d’EIGS déclarés à l’échelle nationale entre 2023 et 2024 traduit une culture de la déclaration en construction, dans laquelle la chute occupe une place importante sans en être le seul sujet. Les solutions de détection évoquées dans le comparatif des capteurs de chute en EHPAD répondent en partie à cette même problématique de la scène non vue. Pour un établissement, la vraie marge de manœuvre ne porte donc pas sur l’impossibilité de tout témoigner, mais sur la solidité de ce qui se trace, se transmet et se déclare une fois l’évènement découvert.
Mini-FAQ : chute sans témoin en EHPAD
Une chute sans témoin change-t-elle l’obligation de déclaration ?
Que doit-on retrouver dans le dossier après une chute non témoignée ?
Qui, dans l’équipe, doit connaître la procédure applicable en cas de chute ?
Sources officielles
- HAS — rapport d’analyse des déclarations de chutes en évènements indésirables graves associés aux soins
- HAS — référentiel et manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS
- HAS — rapport annuel abrEIGéS sur les évènements indésirables graves associés aux soins
- HAS — guide sur l’analyse des évènements indésirables associés aux soins
- Légifrance — Code de la santé publique, déclaration des évènements indésirables graves
- Légifrance — Code de la santé publique, définition de l’évènement indésirable grave
- Légifrance — Code de la santé publique, articulation avec le code de l’action sociale et des familles
- Légifrance — Code de l’action sociale et des familles, information des autorités administratives
