Prévention des chutes en EHPAD : la mesure et la gouvernance mensuelle pèsent autant que les protocoles de terrain. Repérer les résidents à risque, appliquer les mesures barrières, c’est le travail des équipes soignantes au quotidien. Mais transformer ces actions en pilotage — savoir combien de chutes surviennent chaque mois, où, quand, avec quelles causes profondes — c’est la mission propre de l’IDEC, à la croisée de la qualité et de la gestion des risques.
Fondamentaux — cadre réglementaire et état des lieux
Selon la Haute Autorité de santé, les chutes et la iatrogénie liée aux médicaments sont les causes les plus fréquentes d’hospitalisations non programmées des résidents d’EHPAD. Ce constat s’explique par le profil des personnes accueillies : d’après la DREES, plus de la moitié des résidents en EHPAD (55 %) sont en forte perte d’autonomie (GIR 1 ou 2), une population particulièrement exposée. Une enquête nationale HAS/Anesm menée en EHPAD constate qu’en moyenne par établissement, 43 % des résidents ont chuté au cours des 12 mois précédant l’enquête — un chiffre qui donne la mesure du sujet avant même de parler d’indicateurs. Le guide complet de prévention des chutes en EHPAD détaille les mesures de terrain ; cet article se concentre sur ce qui vient après : comment l’IDEC transforme ces actions en données pilotables.
À l’échelle nationale, le ministère chargé des Personnes âgées rappelle qu’on dénombre chaque année 2 millions de chutes chez les personnes de plus de 65 ans, un phénomène dont plus de 130 000 hospitalisations découlent et qui est responsable de 10 000 décès par an en France. C’est pour infléchir cette courbe qu’un objectif national fixe la cible de réduire d’ici 2026 de 27 000 le nombre annuel de séjours hospitaliers pour chute et de 2 000 le nombre annuel de chutes mortelles de personnes âgées. Sur le terrain, les pratiques de prévention sont déjà largement déployées : selon l’enquête HAS/Anesm, 88 % des EHPAD mettent en œuvre des accompagnements spécifiques et des encouragements à la marche. Le sujet n’est donc plus l’absence d’action, mais la capacité à la mesurer, à l’analyser et à la faire progresser mois après mois.
Ce pilotage s’inscrit dans un cadre légal précis. Les ESSMS sont soumis à une obligation de déclaration de 11 types de dysfonctionnements graves ou d’évènements, conformément à l’article L.331-8-1 du Code de l’action sociale et des familles, et les chutes graves en font partie. Le décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins encadre la procédure de signalement des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette obligation de déclaration s’articule directement avec le référentiel d’évaluation HAS des ESSMS : le référentiel comporte 18 critères impératifs, portant sur des exigences incontournables en lien avec les droits fondamentaux, les libertés individuelles et la sécurité des personnes accompagnées, dont deux concernent directement le sujet des chutes. Le critère 2.4.3 impose que les professionnels adaptent le projet d’accompagnement aux risques liés aux chutes auxquels la personne est confrontée, tandis que le critère 3.13.1 exige que l’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables. Un registre de chutes tenu à jour et exploité en revue n’est donc pas une option de confort : c’est une pièce attendue lors de l’évaluation de la qualité de l’établissement.
Analyse approfondie — ce que révèle le seul rapport national sur les chutes graves
Pour comprendre pourquoi une chute survient malgré des mesures de prévention en place, la HAS a publié une analyse nationale des déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec une chute. Le contexte mondial y est rappelé : l’OMS estime que 684 000 décès par chutes accidentelles ont lieu chaque année dans le monde, sur un total de 37,3 millions de chutes nécessitant des soins médicaux, et les chutes sont ainsi la deuxième cause de décès accidentels ou de décès par traumatisme involontaire dans le monde. En France, d’après les données issues des certificats de décès en 2016, 6 758 personnes de plus de 65 ans sont décédées suite à une chute accidentelle, parmi lesquelles 2 956 hommes et 3 802 femmes.
⚠️ Un point de méthode est essentiel avant de citer les chiffres de ce rapport : sur les déclarations reçues au niveau national, 156 déclarations ont été identifiées comme pouvant être liées à des chutes de patients, et au final 129 déclarations ont ainsi été sélectionnées pour faire l’objet d’une analyse. Ces 129 déclarations concernent l’ensemble des établissements de santé et médico-sociaux ayant déclaré un EIGS lié à une chute au niveau national — ce ne sont pas des données exclusivement EHPAD, et il serait inexact de les présenter comme telles. Elles n’en restent pas moins riches d’enseignements transposables pour une revue de chutes en établissement.
Le premier enseignement porte sur le repérage : parmi les 129 patients ayant chuté, 42 avaient été repérés comme à risque de chute (32 %). Un angle mort que seule une revue régulière, croisant grille de repérage et événements réellement survenus, permet de corriger. Le deuxième enseignement porte sur l’efficacité des mesures barrières : dans 36 déclarations d’EIGS, une mesure barrière ayant fonctionné a été identifiée par le déclarant (28 %), tandis qu’à l’inverse cinquante-six déclarations (43 %) font mention de mesures barrières qui n’ont pas été mises en œuvre et qui auraient pu empêcher la survenue de l’évènement ou limiter ses conséquences — le chiffre le plus actionnable pour une IDEC : une part évitable non par une mesure nouvelle, mais par l’application effective d’une mesure déjà identifiée.
Enfin, l’analyse des causes profondes éclaire où porter l’effort d’organisation : les facteurs liés aux tâches à accomplir représentent 14 % des causes profondes citées par les déclarants (n=48) pour expliquer les chutes des patients — protocoles absents, mal connus ou mal appliqués. Les facteurs humains et collectifs pèsent tout autant : parmi les 129 déclarations d’EIGS, 44 mettent en cause des facteurs liés à l’équipe (13 % de l’ensemble des facteurs cités), notamment des défauts de communication ou de transmission. Ces deux catégories de causes sont précisément celles qu’une revue mensuelle pluridisciplinaire, bien animée, permet de faire remonter et de corriger.
Les indicateurs à construire et à suivre chaque mois
Il n’existe pas, à ce jour, de formule nationale officielle et chiffrée d’un « taux de chutes pour mille journées d’hébergement », ni de statistique de récidive standardisée. La pratique de pilotage qualité consiste plutôt à construire ses propres indicateurs internes, stables dans le temps, pour comparer les mois entre eux. Voici une base de travail adaptable à l’établissement.
| Indicateur | Fréquence | Source de la donnée | Ce qu’il révèle |
|---|---|---|---|
| Nombre de chutes déclarées (valeur brute) | Mensuelle | Fiches de déclaration d’événement indésirable | Volume d’activité, tendance mois par mois |
| Taux de chutes rapporté à l’effectif hébergé (indicateur interne, non un standard national) | Mensuelle | Registre chutes + effectif hébergé du mois | Comparabilité malgré les variations d’effectif |
| Part des chuteurs déjà repérés comme à risque avant la chute | Mensuelle | Croisement grille de repérage / fiche d’événement | Qualité du repérage initial (cf. critère 2.4.3 HAS) |
| Part des mesures barrières prévues effectivement appliquées au moment de la chute | Mensuelle, analysée en revue | Analyse de cas en revue pluridisciplinaire | Fiabilité de la mise en œuvre terrain |
| Répartition horaire et lieu des chutes (chambre, salle de bains, couloir…) | Mensuelle | Registre chutes | Ciblage des actions correctives (ex. heures de change, sorties de lit) |
| Délai entre repérage du risque et mise en place des mesures | Trimestrielle | Dossier de soins informatisé | Réactivité de la prise en charge après évaluation |
| Nombre de chutes ayant fait l’objet d’une déclaration EIGS | Suivi continu, bilan mensuel | Déclaration officielle (portail signalement) | Conformité à l’obligation légale de déclaration |
Les capteurs de chute et solutions numériques antichute peuvent alimenter automatiquement une partie de ces indicateurs. Le référentiel d’évaluation HAS des ESSMS cite d’ailleurs, parmi ses ressources sur le sujet, le panorama des solutions numériques antichute publié par l’ANAP en 2025.
Impact concret par profil métier
IDEC
L’IDEC est le pivot de ce pilotage : elle centralise les fiches de déclaration, met à jour le tableau de bord mensuel, prépare l’ordre du jour de la revue et s’assure que chaque mesure barrière décidée est réellement tracée dans le dossier de soins. Le décret infirmier de 2025 élargit d’ailleurs le périmètre de la mission IDEC, ce qui renforce sa légitimité à porter ce rôle de coordination qualité. Pour situer cette fonction dans l’organigramme de l’établissement, la fiche métier IDEC détaille l’ensemble de ses missions transversales.
IDE
L’infirmière diplômée d’État est le premier maillon de la remontée d’information : c’est elle qui rédige la fiche d’événement indésirable dans les heures suivant une chute, en décrivant circonstances, état du résident et mesures déjà en place. La qualité de cette fiche conditionne la fiabilité de tous les indicateurs qui en découlent.
Aide-soignante
L’aide-soignante est au contact quotidien du résident et observe les signaux faibles avant la chute (déséquilibre, désorientation, chaussage inadapté). Sa remontée d’observation en transmission orale ou écrite alimente directement l’indicateur de repérage. L’Assurance Maladie rappelle par ailleurs que le travail de l’équilibre est essentiel pour être actif et prévenir les chutes — un rappel qui légitime le temps consacré par les équipes à la marche accompagnée et aux ateliers d’équilibre, déjà largement répandus en EHPAD.
Médecin coordonnateur
La HAS rappelle que le médecin traitant et le médecin coordonnateur ont un rôle central dans le repérage et l’évaluation des facteurs de risque de chutes. En pratique, le médecin coordonnateur est un interlocuteur clé de la revue mensuelle : il apporte le regard clinique sur la iatrogénie médicamenteuse, souvent co-cause d’une chute, et valide les ajustements de traitement décidés en réunion pluridisciplinaire.
Directeur
Le directeur porte la responsabilité institutionnelle de la déclaration des événements indésirables graves et arbitre les moyens alloués aux actions correctives (formation, équipement, planning). Le tableau de bord chutes de l’IDEC devient, à ce titre, un support régulier de dialogue de gestion avec le siège.
Mise en œuvre — organiser la revue mensuelle des chutes
La méthode de référence pour structurer cette revue existe déjà dans l’arsenal qualité : la HAS définit la revue de mortalité et de morbidité (RMM) comme une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Ce format, conçu pour des événements graves ponctuels, est directement transposable à une revue mensuelle des chutes, à condition de l’adapter à un rythme régulier et à un volume d’événements plus important.
- Semaine 1 — collecte : l’IDEC consolide toutes les fiches de déclaration du mois écoulé et met à jour le tableau de bord (nombre de chutes, répartition horaire et par lieu, part de résidents déjà repérés à risque).
- Semaine 2 — analyse individuelle des cas marquants : pour chaque chute avec conséquence clinique, l’IDEC prépare une fiche d’analyse reprenant le déroulé, les mesures barrières prévues et leur application réelle.
- Semaine 3 — revue pluridisciplinaire : réunion mensuelle associant IDEC, médecin coordonnateur, cadre de santé, un représentant des IDE et des aides-soignantes ; chaque cas marquant est passé en revue selon la grille causes profondes / mesures barrières / actions correctives.
- Semaine 4 — plan d’action et traçabilité : les actions décidées sont formalisées, datées, assorties d’un responsable et d’une échéance ; leur mise en œuvre effective est vérifiée lors de la revue du mois suivant, avant d’ouvrir un nouveau cycle.
Ce cycle mensuel s’articule avec l’obligation réglementaire : dès qu’une chute répond aux critères d’un événement indésirable grave, elle doit faire l’objet d’une déclaration EIGS dans les délais réglementaires, indépendamment du calendrier de la revue interne — la revue mensuelle en est le complément d’analyse, pas un substitut. Le financement de programmes antichute reste par ailleurs possible via des appels à projets régionaux ciblés : celui piloté par l’ARS Pays de la Loire pour la Vendée précise ainsi que seuls les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées de plus de 60 ans résidant sur le territoire de la Vendée sont éligibles — un dispositif territorial à surveiller région par région, comme le rappellent les appels à projets antichute lancés par les ARS.
Perspectives
L’objectif national de réduction de 27 000 séjours hospitaliers pour chute et de 2 000 chutes mortelles de personnes âgées d’ici 2026 ne se jouera pas seulement dans les protocoles de prévention, mais dans la capacité des établissements à documenter, analyser et corriger en continu. Le vieillissement de la population accueillie renforce cette exigence : avec 55 % de résidents en GIR 1 ou 2 selon la DREES, la proportion de profils à haut risque ne va pas diminuer. Les établissements ayant structuré un pilotage mensuel rigoureux — indicateurs stables, revue pluridisciplinaire, actions tracées — seront les mieux préparés à valoriser cette démarche lors de leur prochaine évaluation de la qualité par la HAS.
Questions fréquentes
Faut-il un taux de chutes officiel pour piloter la prévention en EHPAD ?
Toutes les chutes doivent-elles être déclarées comme événement indésirable grave ?
Qui doit participer à la revue mensuelle des chutes ?
Sources officielles
- HAS — analyse nationale des EIGS liés à une chute de patients
- HAS — référentiel et manuel d’évaluation des ESSMS
- HAS — bientraitance et gestion des signaux, obligation de déclaration
- HAS — analyse des événements indésirables associés aux soins, mode d’emploi
- HAS — enquête bientraitance en EHPAD, prévention des chutes
- HAS — guide revue de mortalité et de morbidité (RMM)
- HAS — réduire les hospitalisations non programmées des résidents d’EHPAD
- Ministère chargé des Personnes âgées — plan national de prévention des chutes
- Ameli.fr — activité physique et prévention des chutes après 65 ans
- HAS — bilan annuel 2024 du dispositif d’évaluation qualité des ESSMS
- DREES — Études et Résultats, établissements d’hébergement pour personnes âgées
