Ce que le droit exige vraiment

Aucun des articles du code de la santé publique relus pour ce guide ne nomme les transmissions ciblées ni n’impose de trame : l’obligation porte sur la traçabilité et le contenu du dossier, pas sur sa forme.

Le code confie la traçabilité à l’infirmier : « Il initie et assure la traçabilité des soins infirmiers dans le dossier du patient. » (l’article R4311-1). Chaque soin initié ou adapté doit laisser une trace que l’équipe suivante retrouve sans rappeler personne.

Le dossier en est le support : « L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi. » (l’article R4312-35). Pertinent oblige à trier, actualisé interdit de laisser un état périmé. L’infirmier veille aussi « à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion ».

La continuité suit : « Dès lors qu’il a accepté d’effectuer des soins, l’infirmier est tenu d’en assurer la continuité. » (l’article R4312-12). Sans transmission fiable entre les relèves, elle reste une intention.

L’arrêté sur la liste des actes infirmiers précise que « La consultation infirmière est reportée par l’infirmier dans le dossier du patient. » Il range parmi les actes du rôle propre la « transmission et évaluation du projet de soins infirmiers auprès des acteurs concernés » et entre en vigueur « au plus tard le 30 juin 2026 ». Nous détaillons ailleurs les actes infirmiers depuis la réforme.

Après un protocole de soins d’urgence, « Ces actes et soins font obligatoirement l’objet de la part de l’infirmier d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. » (l’article R4311-7). Ces textes ont été réécrits par le décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025, qui a modifié R4311-1 à R4311-7 ; ses effets sur le pilotage des soins sont expliqués dans la mission de l’IDEC après le décret infirmier.

La HAS emploie l’expression qui nous occupe en invitant à agir « en organisant les remontées d’informations (transmissions ciblées et tracées) entre les professionnels ». Le vocabulaire vient des bonnes pratiques, le fond vient du droit.

La méthode DAR : Données, Actions, Résultats

La méthode DAR, pour Données, Actions, Résultats, n’est fixée par aucun texte réglementaire : c’est une convention professionnelle. Elle reproduit en trois lignes le raisonnement du code : « il identifie les besoins de la personne et de son entourage, formule des diagnostics infirmiers, fixe des objectifs de soins, définit, planifie, réalise et adapte les interventions appropriées » (l’article R4311-4).

Données : un constat, pas une interprétation

La consultation de l’article R4311-3 commence par « l’observation, le recueil et l’analyse de toutes les informations et données cliniques nécessaires à l’évaluation de l’état de santé de la personne ». Une bonne donnée est ce que l’on a vu, entendu ou mesuré. Écrivez « repousse le plateau, dit avoir mal en avalant » plutôt que « refuse de manger par opposition ».

Actions : ce qui est décidé et fait

Cette consultation comprend « L’élaboration et la détermination d’actions et d’objectifs de soins infirmiers ». Une bonne action est datée, attribuable et répétable : texture adaptée, médecin alerté, réévaluation demandée à la relève.

Résultats : évalués, puis cycle rouvert

Le résultat n’est pas « RAS » : il dit si l’objectif est atteint (« a mangé la moitié du repas, ne grimace plus »). Sinon, une nouvelle donnée ouvre un nouveau tour. La place de l’IDE dans cette boucle apparaît dans la journée type d’une IDE, et ces résultats alimentent le projet : pour structurer un projet de soins personnalisé, ils sont la matière première.

Erreurs fréquentes : une donnée qui juge (« agressif ») au lieu de décrire, une action sans auteur ni moment, un résultat absent, une transmission sans cible qui mélange plusieurs problèmes.

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Choisir et nommer une cible : la liste des cibles en EHPAD

La cible énonce un problème, pas une tâche. La nommer relève du diagnostic infirmier : l’infirmier peut « élaborer des diagnostics infirmiers entendus comme l’identification des besoins de santé relevant du champ de compétences infirmier ». Il n’existe pas de liste officielle de cibles. Voici une pratique professionnelle courante en EHPAD, à adapter : douleur, alimentation et hydratation, élimination, sommeil, peau, mobilité et chutes, comportement, moral, refus de soin.

Les soignants non infirmiers nourrissent ces cibles. L’arrêté permet de confier à l’aide-soignante, à l’auxiliaire de puériculture ou à l’AES le « recueil des paramètres observables contribuant à l’évaluation de l’état de santé de la personne par tout moyen non-invasif » et l’« observation et repérage de troubles du comportement ». Pour l’aide-soignante ou l’auxiliaire de puériculture seulement, il prévoit l’« entretien d’accueil de la personne et de son entourage », la « surveillance des effets secondaires des médicaments » et la « prévention et participation à l’évaluation de la douleur ». Ces observations rythment la journée type d’une aide-soignante.

Dans une recommandation du secteur du handicap, non spécifique aux EHPAD, la HAS cite un suivi « quotidiennement réalisé par l’ensemble des professionnels » via une catégorie de transmissions ciblées intitulée comportements problèmes, « créé dans le logiciel de l’établissement ». L’idée se transpose : créer la cible dans l’outil, c’est la rendre visible à tous.

Macrocible et MTVED : c’est quoi, et comment la rédiger

Une cible désigne un problème ou un événement précis chez un résident, suivi par des transmissions courtes. La macrocible est une synthèse écrite à un moment charnière : entrée, retour d’hospitalisation, aggravation, fin de vie, sortie ou transfert.

Le document d’appui de la HAS sur la fin de vie à domicile décrit « les transmissions écrites de plus en plus informatisées, sur le modèle des transmissions ciblées », avec leurs « cibles et macro-cibles ». Le texte vise le domicile, mais la distinction vaut en établissement.

Beaucoup d’équipes utilisent MTVED : Maladie ou motif de prise en charge, Traitements, Vécu, Environnement, Devenir. Le sigle MTVED ne figure dans aucun texte réglementaire ni dans aucun document de la HAS ou des autres institutions publiques consultées : c’est une convention professionnelle, et son contenu relève du choix de l’établissement. Aucune autorité ne publie de trame type de macrocible.

• Macrocible d’entrée : motif d’admission, traitements en cours, vécu et habitudes de la personne, entourage, devenir envisagé.
• Macrocible de sortie : ce qui a changé (évolution, traitements modifiés), état au départ, personnes à prévenir, suite attendue.

La macrocible nourrit le projet personnalisé : l’article R4311-1 prévoit que l’infirmier « contribue, lorsque cela est prévu par les dispositifs existants, à l’élaboration ou à l’actualisation du projet personnalisé de vie et de soins ». Ses rubriques Vécu et Devenir en sont la première esquisse, que l’aide-soignante enrichit au quotidien si l’équipe sait transmettre une observation fiable à l’IDE.

Exemples rédigés : macrocible d’entrée, cibles et transmissions DAR

Macrocible d’entrée, résidente fictive. M : Mme D., admise après une chute à domicile, maladie d’Alzheimer connue. T : traitement habituel repris, à réévaluer par le médecin coordonnateur. V : soulagée d’avoir quitté un logement qu’elle ne maîtrisait plus, redoute la nuit. E : sa fille vient chaque dimanche. D : projet personnalisé à construire avec elle, vigilance sur les chutes et le sommeil.

Macrocible de sortie, transfert à l’hôpital. M : suspicion de fracture après une chute. T : dernier antalgique noté à l’heure exacte. V : agitée, douloureuse, apaisée par une voix connue. E : fille prévenue, dossier de liaison remis à l’ambulancier. D : retour souhaité.

La chute n’est pas choisie au hasard : dans l’analyse HAS des événements graves liés à une chute, « Parmi les 129 déclarations d’EIGS, 44 mettent en cause des facteurs liés à l’équipe », dont « les transmissions et les alertes (17/44) ». Pour chaque situation, voyez la fiche réflexe chute sans témoin, la manière de tracer un refus de soins et la politique douleur de l’IDEC.

Qui écrit, qui lit : aide-soignante, AES, infirmier et secret partagé

L’infirmier peut « confier sous sa responsabilité certains actes et soins qu’il détermine en fonction de l’évaluation de la situation clinique de la personne » : il reste responsable. L’arrêté qui fixe la liste distingue deux rubriques. La première vise un aide-soignant, un auxiliaire de puériculture ou un accompagnant éducatif et social titulaire du diplôme d’Etat, notamment l’observation et repérage de troubles du comportement. La seconde ne vise que l’aide-soignante ou l’auxiliaire de puériculture, pas l’AES : on y trouve l’entretien d’accueil de la personne et de son entourage et la prévention et participation à l’évaluation de la douleur.

La transmission fait partie du métier. Le référentiel du diplôme d’aide-soignant lui demande de « Rechercher, traiter et transmettre, quels que soient l’outil et les modalités de communication, les données pertinentes pour assurer la continuité et la traçabilité des soins et des activités », et celui de l’AES reprend la même exigence : « Rechercher, traiter et transmettre, quels que soient l’outil et les modalités de communication (y compris numériques) ».

Les professionnels travaillant dans le même établissement ou service social ou médico-social forment une équipe de soins. Selon l’article L1110-4, « ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. » Ces informations sont, ajoute le texte, « réputées confiées par la personne à l’ensemble de l’équipe. » L’article R1110-1 fixe la double limite du strict nécessaire et du périmètre de leurs missions : n’écrivez que ce dont l’équipe a besoin. Les aides médico-psychologiques et accompagnants éducatifs et sociaux figurent parmi les professionnels autorisés à partager, au titre de l’article R1110-2. Au sein d’une même équipe de soins, quand le partage franchit la frontière entre professionnels de santé et autres professionnels, l’article R1110-3 exige qu’ils partagent « dans les strictes limites de l’article R. 1110-1 et en informent préalablement la personne concernée. »

La personne garde la main : l’article L1110-4 précise qu’elle « est dûment informée de son droit d’exercer une opposition à l’échange et au partage d’informations la concernant. Elle peut exercer ce droit à tout moment. » Pour la parole aux proches, voyez ce que l’AS et l’IDE peuvent dire à la famille.

Le résident peut aussi accéder à ce qui est écrit sur sa santé. L’article L1111-7, toujours applicable bien que son abrogation soit déjà programmée, énonce que « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels de santé », y compris les « feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé ». Les transmissions écrites entre soignants peuvent donc être relues par la personne qu’elles décrivent : rédigez-les en conséquence.

Le référentiel de la CNIL pour le secteur médico-social précise que « les habilitations d’accès doivent être documentées par les organismes, et les accès aux différents traitements doivent faire l’objet de mesures de traçabilité. » Il recommande une « revue annuelle des habilitations » et un « système de journalisation ». Le référentiel d’évaluation de la HAS y consacre aussi un critère : « Les professionnels respectent les règles de sécurisation des données, des dossiers et des accès. » L’outil ci-dessous vous aide à vérifier qui lit et qui écrit chez vous.

L’outil : qui peut lire et écrire quoi dans le dossier du résident ?

Les règles qui précèdent tiennent en trois variables : la fonction de celui qui ouvre le dossier, la nature de l’information, et la raison pour laquelle il l’ouvre. L’outil les croise et rend un verdict en deux temps, consultation puis écriture, suivi des seuls textes qui le fondent. Il distingue l’aide-soignant de l’accompagnant éducatif et social, que la liste de juin 2026 ne traite pas de la même façon.

Relèves et transmissions orales : la méthode SAED

Le dossier garde la mémoire des soins, mais il ne remplace pas la relève. La HAS rappelle que « Le défaut de communication constitue une des principales causes racines des événements indésirables en milieu de soins ». À l’oral, c’est la structure du message qui protège le résident.

Pour structurer ce message, son guide énonce que « Saed est l’acronyme pour situation, antécédents, évaluation, demande. » L’outil est l’adaptation française de l’outil anglo-saxon « Situation Background Assessment Recommendation » (S.B.A.R.), que détaille la méthode SBAR en EHPAD. Il permet aisément à un professionnel de santé de structurer sa communication orale auprès d’un autre professionnel.

Le guide cite l’usage lors d’une demande verbale d’avis (téléphonique ou non) entre professionnels de santé, mais aussi lors du transfert intra ou interétablissements d’un patient. La HAS y revient dans son analyse des EIGS liés au personnel non permanent : « Pour faciliter la communication orale et écrite entre professionnels, un outil tel que SAED (situation, antécédents, évaluation, demande) peut être utilisé ».

Un cas d’EHPAD, analysé dans un Flash Sécurité Patient, montre l’enjeu de la relève de nuit : « Lors des transmissions, l’infirmière n’a pas précisé la nécessité d’une surveillance rapprochée à l’aide-soignante de nuit, ni donné la consigne de recontacter le SAMU si nécessaire. » La surveillance et la conduite à tenir se disent donc explicitement.

L’oral doit laisser une trace écrite : la surveillance demandée, la conduite à tenir, la personne qui l’a reçue. Pour faire des transmissions orales un outil d’équipe, la relève cadre le message et le dossier le conserve.

Dossier informatisé, DLU et intelligence artificielle

Le guide HAS du dossier de liaison d’urgence porte la mention « Mise à jour avril 2026 ». Le DLU sert à améliorer le transfert des informations nécessaires au médecin appelé en urgence ; il doit être constitué pour tous les résidents de l’Ehpad, et « Le DLU est accessible 24 h/24 h à tous les soignants de l’Ehpad pouvant être amenés à gérer une urgence ». Le guide confie son suivi au médecin coordonnateur : « Le médecin coordonnateur s’assure de la création et la mise à jour régulière du DLU ». Il ajoute qu’« Une version électronique du DLU peut être envoyée au SU via une messagerie sécurisée ou consultée via le DMP ».

Le dossier usager informatisé est défini comme l’outil permettant la définition, la conduite et l’évaluation des prestations d’un établissement, d’après l’Agence du numérique en santé citée par la HAS. Pour le consentement, elle retient l’utilisation de cases à cocher pour enregistrer que la personne accompagnée est informée et consent au partage. Piloter l’adoption des transmissions dans le DUI suppose de prévoir cette case.

Côté Ségur numérique, 630 millions d’euros sont engagés sur la période 2021-2025, avec pour objectif un dossier usager informatisé (DUI) pour chaque personne accompagnée. Lors du séminaire du Conseil de l’âge de mars 2026, la Délégation au numérique en santé indiquait que 7120 ESMS pour personnes âgées sont équipées en DUI, et annonçait « Une nouvelle version du DUI référencée SEGUR vague 2 déployée en 2028 – 2029 » ; voyez ce que le Ségur numérique demandera au DUI.

La CNIL précise que « Attention : seules les données ou documents utiles à l’accompagnement peuvent être conservés dans le dossier actif. » Quant aux données qui ne servent plus, l’archivage intermédiaire vise celles dont il n’est plus nécessaire d’y accéder couramment.

Pour l’IA générative, la HAS recense dans son rapport d’élaboration, d’après la littérature analysée, des actions de vérification : Relecture rigoureuse systématique et Validation humaine systématique, notamment. Il s’agit d’un recensement, non d’une obligation ; le cadre juridique des comptes rendus par IA se lit à part.

HAS, EIGS et audit : ce que révèlent les transmissions défaillantes

Le rapport annuel de la HAS mentionne, tous secteurs confondus, 4 630 EIGS enregistrés en 2024. Son analyse des EIGS impliquant du personnel non permanent est plus parlante pour un EHPAD : « Un peu plus d’un tiers des EIGS (35 % ; 180/512) se sont déroulés dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). » La majorité de ces cas, soit environ 84 % (152/180), concernaient des EHPAD. Parmi les déclarations où une cause liée à l’équipe était identifiée, « Les transmissions étaient souvent incomplètes ou mal relayées (47 % ; 169/359), qu’elles soient orales ou écrites », et la HAS préconise d’« Optimiser la communication interprofessionnelle et renforcer la traçabilité des soins ».

Sur les chutes, la HAS écrit : « Les problèmes de communication entre professionnels sont le plus souvent dus à un défaut de traçabilité dans le dossier patient, ce qui rejoint les difficultés liées aux informations écrites soulignées également par les déclarants. » Le Défenseur des droits relève que la communication est largement insuffisante, notamment entre les équipes de jour et de nuit. Pour signaler un événement indésirable grave, la traçabilité écrite compte autant.

Dans l’évaluation des ESSMS, un critère pose que « Les professionnels partagent entre eux les informations nécessaires à l’accompagnement de la personne. » Un autre porte sur la continuité : « Les professionnels transmettent toute information nécessaire à la continuité de l’accompagnement de la personne aux professionnels qui prennent le relais et à l’entourage. » Parmi les documents consultés figurent les « Transmissions ciblées, synthèses. » Le « Chapitre 1 : la personne » est évalué par la méthode de « l’accompagné traceur », le « Chapitre 2 : les professionnels » par celle du « traceur ciblé ». Le guide de l’évaluation HAS en détaille la démarche. Voici une grille pour auditer vos transmissions.

Questions fréquentes

Pour aller plus loin

Sur le dossier, le logiciel et la traçabilité

Pour choisir ou changer d’outil, notre comparatif des logiciels EHPAD et DUI passe en revue les solutions du marché, et le planning réaliste de déploiement d’un DUI aide à tenir le calendrier. L’IDEC trouvera le mode d’emploi du projet personnalisé dans le DUI et une méthode pour superviser la traçabilité des dossiers. Sur l’intelligence artificielle, lisez notre cadre d’usage sécurisé des transmissions ; sur le dossier médical partagé, intégrer le DMP en trois étapes.

Sur les métiers qui écrivent dans le dossier

Le rôle de l’IDEC se prolonge dans l’intégration d’un nouvel infirmier, dans l’organisation de la charge de soins en équipe et face à des équipes instables et l’intérim. Côté aides-soignantes, voyez notre guide sur la formation et les compétences des aides-soignantes. Pour la passation entre cadres, la check-list de passation de dossiers complète ce guide.

Sur la qualité, les droits et les situations transmises

Pour préparer l’évaluation, testez-vous avec notre quiz évaluation HAS et lisez l’analyse des événements graves en fin de vie passés au crible. Une hospitalisation se trace selon les règles exposées dans responsabilités et traçabilité d’une hospitalisation, et le pilotage des chutes dans le pilotage mensuel de l’IDEC. Le guide du projet de vie personnalisé prolonge la macrocible d’entrée, et nos conseils pour raccourcir le temps de relève complètent la section consacrée aux transmissions orales.

Ressources SOS EHPAD

Pour formaliser votre pratique : la procédure de transmissions et de partage d’informations entre professionnels, la mini-formation transmission orale efficace entre soignants, la formation vidéo traçabilité et sécurité du soin et le pack qualité, traçabilité et évaluation HAS.

Sources officielles

• Arrêté du 26 juin 2026 fixant la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d’Etat
• Article R4311-1 – Code de la santé publique
• Article L1110-4 – Code de la santé publique
• Évaluation des ESSMS : référentiel et manuel
• Dossier de liaison d’urgence (DLU) — DLU – Guide d’utilisation – Mise à jour avril 2026
• Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2024