Le droit au soulagement de la douleur

En EHPAD, soulager la douleur n’est pas une option laissée à l’appréciation de l’équipe : c’est un droit consacré par le code de la santé publique. « Toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance. Celle-ci doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée ». Elle ne peut donc jamais passer après les autres priorités de soin.

Ce droit se prolonge par un accès aux soins palliatifs et à un accompagnement dès lors que l’état de la personne le requiert : « Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement ». Cet accompagnement comprend explicitement « la prévention, l’évaluation et la prise en charge globale des problèmes physiques, notamment de la douleur et des autres symptômes pénibles ».

Une loi récente a donné un support formel à ce droit, avec la création du plan personnalisé d’accompagnement, proposé au résident lorsque « le médecin ou un professionnel de santé de l’équipe de soins propose au patient l’élaboration, par écrit ou par tout autre moyen compatible avec son état, d’un plan personnalisé d’accompagnement ». Le volet douleur y est obligatoire : « Il comporte une partie relative à l’évaluation et à la gestion des symptômes d’inconfort de la personne ainsi qu’à la prise en charge de la douleur et de la perte d’autonomie ».

La même loi a créé un référent : « un référent chargé de coordonner l’accès à l’accompagnement et aux soins palliatifs est nommé » dans l’établissement, et « Ce référent exerce ses fonctions à titre bénévole ». En complément, « Les structures spécialisées dans la douleur chronique, labellisées par les agences régionales de santé, sont associées à l’accompagnement des malades » les plus difficiles à soulager.

Qui évalue, qui administre, qui adapte

Longtemps, les pages consacrées au rôle infirmier dans la douleur renvoyaient à R4311-8 du code de la santé publique. Ce fondement a changé : R4311-8 a depuis été abrogé. Un décret a réécrit les dispositions R4311-1 à R4311-7, et un arrêté fixe désormais la liste des soins qui s’y rattachent, dans le prolongement d’une compétence déjà ancienne : « Participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur ». Trois niveaux de responsabilité coexistent désormais, sans se confondre.

Cette répartition prolonge une distinction plus large : le rôle propre, où l’infirmier « élabore, conduit et évalue, le cas échéant avec la participation des membres de l’équipe pluridisciplinaire, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative », et le rôle sur prescription, défini à R4311-6, qui s’exerce sur prescription écrite nominative ou, comme pour l’antalgie, sur un protocole préalablement signé par un médecin. Notre article sur le refus de soins et ce qu’il faut tracer détaille ce point pour une décision de soin autour de la douleur, prise, adaptée ou refusée.

Le médecin coordonnateur complète ce dispositif. Il « Coordonne la réalisation d’une évaluation gériatrique et, dans ce cadre, peut effectuer des propositions diagnostiques et thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses », et il « Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments », sans prescrire à la place du médecin traitant. Notre article sur l’organisation du plan de soins d’une infirmière situe ce partage des tâches au fil de la journée.

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Repérer une douleur qui ne se dit pas

Une part importante des résidents ne peut plus décrire sa douleur avec des mots. Le profil de la population accueillie en EHPAD rend le repérage exigeant : « 44 % étaient atteints d’une maladie neuro-dégénérative », et « Plus de la moitié ont une perte d’autonomie sévère (GIR 1 ou GIR 2) ». Ces facteurs compliquent l’auto-évaluation classique et expliquent pourquoi, chez ces résidents, « La douleur est habituellement sous-diagnostiquée et sous-traitée ».

Le comportement du résident devient alors le principal signal. Les professionnels formés apprennent à observer des « signes sur le visage (froncement des sourcils, mâchoires serrées, visage figé, grimaces, etc.) », mais aussi tout changement d’attitude inhabituel — agitation, repli, refus soudain d’un soin jusque-là accepté. Ces signaux suppléent la parole quand des troubles de la communication l’empêchent de se faire entendre, une difficulté aggravée par les barrières linguistiques dans la relation de soin.

L’entourage constitue une autre source précieuse, en particulier pour un résident dont les capacités d’expression se sont réduites : mieux vaut recueillir, auprès de la famille, des informations sur « les manifestations habituelles des douleurs chez la personne accompagnée » — une grimace particulière, un silence inhabituel, une position figée que les proches savent reconnaître.

Reste que le repérage se heurte à un obstacle documenté : « La connaissance des échelles de douleurs spécialisées ou des grilles pour personnes non communicantes parait très faible ». Cette lacune pèse d’autant plus que les soins les plus fréquemment associés à la douleur sont aussi les plus quotidiens : selon le Centre national de ressources de lutte contre la douleur, « 74% des gestes douloureux (mesurés avec l’échelle Algoplus) sont des gestes liés aux soins d’hygiène et de nursing ». La toilette, l’habillage ou les mobilisations concentrent ainsi l’essentiel des occasions où la douleur se manifeste — et où elle peut être repérée.

Choisir la bonne échelle

La règle est constante, quel que soit l’état cognitif du résident : « L’autoévaluation doit toujours être tentée avant d’envisager des échelles d’hétéro-évaluation comme Algoplus ou Doloplus ». Encore faut-il choisir un outil adapté : l’échelle visuelle analogique, souvent utilisée par réflexe, n’est pas toujours la mieux adaptée à la personne âgée, car « L’EVA est troublée par les troubles cognitifs, par les troubles de la vue et parfois par l’incrédulité de certains patients ou de certains soignants. En cas de difficulté, préférer l’EN ou l’EVS ». Une étude comparative citée par la HAS confirme cette préférence : « le score de réponse diffère significativement entre les différentes échelles avec une nette supériorité pour l’EVS ». Notre guide pour identifier et traiter la douleur d’un résident détaille les gestes d’observation à intégrer au quotidien.

Lorsque l’auto-évaluation devient impossible, le relais est pris par l’hétéro-évaluation : « Lorsque l’auto-évaluation par le patient est impossible, il est recommandé d’utiliser une échelle d’hétéro-évaluation dont la version française a été validée ». Trois outils se partagent le terrain, sans répondre au même besoin.

Algoplus repère une douleur qui vient d’apparaître, quand Doloplus suit une douleur installée sur plusieurs jours : « La réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations ». L’ECPA partage avec Doloplus une contrainte à anticiper dans les plannings, car les deux échelles « Nécessite un apprentissage. Nécessite de connaître le patient. Temps de passation long (3-5 min) ». Algoplus, plus rapide à coter et noté sur « un score sur 5 », est souvent privilégiée face à une douleur aiguë, avant de basculer vers un outil de suivi si elle persiste.

Outil : quelle échelle pour ce résident, et qui peut la coter ?

Le choix d’une échelle d’évaluation n’est pas affaire de préférence : il dépend de ce que le résident peut encore exprimer et de la nature de la douleur recherchée. La répartition des rôles entre infirmier et aide-soignant, elle, a changé au 30 juin 2026. Renseignez la situation ci-dessous : l’outil indique l’échelle adaptée, le professionnel compétent pour la coter, ce qui peut être engagé ensuite, et le texte qui le fonde.

Les antalgiques chez le sujet âgé

La prise en charge médicamenteuse de la douleur en Ehpad s’appuie sur un principe simple, mais souvent malmené par l’urgence du terrain : ne pas court-circuiter les paliers. La Haute Autorité de santé rappelle qu’« Il est recommandé d’utiliser des antalgiques selon la stratégie en 3 paliers recommandée par l’OMS », et surtout qu’« Un changement de palier est nécessaire lorsque les médicaments du palier précédent, correctement prescrits, sont insuffisants ». Sauter une étape n’est donc jamais justifié par la seule ancienneté du résident.

Précautions molécule par molécule

Sécuriser la prescription

L’établissement doit aussi sécuriser le circuit de prescription. Depuis la mise sous ordonnance sécurisée, « les médicaments contenant du tramadol ou de la codéine, seul ou en association à d’autres substances (paracétamol, ibuprofène…) seront dispensés uniquement sur présentation d’une ordonnance sécurisée », avec une limite dans le temps : « ces médicaments ne pourront pas être prescrits plus de trois mois (12 semaines) sans nécessiter une nouvelle ordonnance sécurisée ». Leur délivrance suit la même logique : « La délivrance de certains opioïdes stupéfiants doit être fractionnée par période de 3, 7 à 14 jours, sauf mention expresse du prescripteur « délivrance en une seule fois ». ».

Le rôle infirmier, entre rôle propre et protocole

Cette architecture réglementaire redessine aussi les marges de manœuvre infirmières. Un arrêté récent place l’« administration d’antalgiques de palier 1 » dans le rôle propre, aux côtés de la « prévention et participation à l’évaluation de la douleur ». Au-delà de ce premier palier, en revanche, l’infirmier ne peut agir seul : la « mise en œuvre et adaptation de traitements antalgiques » suppose « un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. ». Ce protocole conditionne tout ajustement du traitement sans nouvelle prescription. Certaines équipes s’appuient sur un programme de réduction du recours aux antalgiques, articulé avec les stratégies de gestion de la douleur en équipe.

Les douleurs induites par les soins

La douleur ne surgit pas seulement au repos : elle est aussi provoquée par le soin lui-même. Selon une donnée du Centre national de ressources de lutte contre la douleur, reprise par la Haute Autorité de santé, « 74% des gestes douloureux (mesurés avec l’échelle Algoplus) sont des gestes liés aux soins d’hygiène et de nursing ». Ce sont donc la toilette, les mobilisations, les changes et les transferts qui concentrent l’essentiel de la douleur observée chez les résidents.

Cette réalité impose une anticipation systématique avant chaque geste de nursing : prévoir le moment du soin par rapport à la dernière prise antalgique et ménager des pauses. Elle impose aussi une vigilance pendant le soin lui-même, en s’appuyant sur des repères observables : la Haute Autorité de santé cite, parmi les signes d’alerte, les « signes sur le visage (froncement des sourcils, mâchoires serrées, visage figé, grimaces, etc.) ». C’est précisément pendant la toilette ou le change que ces signes sont les plus visibles.

Les approches non médicamenteuses

Les approches non médicamenteuses occupent une place attendue dans l’accompagnement : un complément structuré, pas une option accessoire. Le référentiel d’évaluation de la Haute Autorité de santé pose comme exigence que « Les professionnels s’appuient sur des activités et des approches non médicamenteuses dans l’accompagnement de la personne. », dans la thématique consacrée à l’accompagnement à la santé. Cette exigence rejoint une orientation plus large du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, qui recommande une « priorité aux approches non pharmacologiques en première intention dans les troubles fonctionnels fréquents du vieillissement (douleur chronique, troubles cognitifs débutants, troubles du sommeil, symptômes anxiodépressifs, perte de mobilité) ».

Pour les équipes, cela se traduit par un réflexe à intégrer avant le recours systématique à un antalgique supplémentaire, sans se substituer au traitement médicamenteux nécessaire. Ce site documente deux de ces pistes, à titre de retours d’expérience : la formation des soignants à l’aromathérapie et l’hypnothérapie auprès des résidents.

La douleur en fin de vie

En fin de vie, l’anticipation reste inégale : seuls « 76 % des EHPAD mettent en place des prescriptions anticipées personnalisées. », l’outil qui permet à l’équipe de nuit ou de week-end d’agir sans attendre un médecin de garde.

Lorsque la douleur résiste à tout, le code de la santé publique confie au médecin une responsabilité explicite : « Le médecin met en place l’ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie. ». Cette réponse peut aller jusqu’à la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, et l’établissement n’est pas exclu de son champ d’application : « A la demande du patient, la sédation profonde et continue peut être mise en œuvre à son domicile, dans un établissement de santé ou un établissement mentionné aux 6° et 18° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles » — l’EHPAD, mentionné au 6°, y est donc inclus, au même titre que le domicile.

La HAS est précise sur le produit : « Le médicament recommandé est le midazolam. », produit « utilisable par toutes les voies d’administration, la voie intraveineuse (IV) étant recommandée, quels que soient l’âge et le lieu ». Chez le sujet âgé ou fragile, la titration doit cependant ralentir : il convient de « débuter par une injection de 1 mg toutes les 2 à 3 minutes chez l’adulte, toutes les 5 à 6 minutes chez le sujet âgé ou fragilisé, jusqu’à l’obtention d’un score de 4 sur l’échelle de Rudkin modifiée ». Ces protocoles gagnent à être préparés en amont : c’est l’enjeu de la formation des équipes aux soins palliatifs, qui permet de solliciter le médecin au bon moment, sans improviser.

Ce que l’évaluation de la qualité regarde

Dans l’évaluation externe, la douleur constitue un objectif à part entière du référentiel de la Haute Autorité de santé. Sous l’intitulé « OBJECTIF 1.16 – La personne accompagnée bénéficie d’une prise en charge de ses douleurs. », il se décline en plusieurs critères passés en revue par l’évaluateur.

La traçabilité complète ce dispositif : pour le repérage, l’évaluateur attend une « Traçabilité dans le dossier de la personne accompagnée de l’évaluation des douleurs et de leurs réévaluations. Outils de repérage et procédure d’évaluation. », et pour la stratégie retenue, une « Traçabilité dans le dossier de la personne accompagnée de la stratégie de prise en charge de la douleur. Procédure d’évaluation et de réévaluation de la douleur. ». Le rythme, lui, est fixé d’avance : « Un rythme quinquennal des évaluations en fonction des échéances de transmission des résultats fixé par les autorités de tarification et de contrôle ». Ses résultats sont publiés : « plus de 15 000 résultats d’évaluation, correspondant aux établissements ayant été évalués depuis le début de mise en œuvre du nouveau dispositif, ont été publiés sous la forme de fiches synthétiques. », accessibles aux familles qui comparent les établissements.

Questions fréquentes

Pour aller plus loin

Sur l’évaluation et le repérage

Le guide de l’IDEC détaille la conduite d’une évaluation de la douleur en équipe, tandis qu’un dossier consacré à la détection de la douleur invisible revient sur les signes que les équipes laissent passer. Le refus alimentaire comme signal d’une douleur non dite mérite une attention particulière, de même que les troubles du comportement chez le résident atteint de la maladie d’Alzheimer, qui masquent souvent une douleur.

Sur les compétences soignantes

Les arrêtés qui redéfinissent les actes infirmiers et le décret qui refond l’activité infirmière commandent la répartition des rôles décrite ici. Côté encadrement médical, le décret qui refond les missions du médecin coordonnateur et l’exercice du médecin coordonnateur à distance complètent le tableau. La méthode des transmissions ciblées reste le support naturel de la traçabilité d’une évaluation.

Sur les soins douloureux

Les gestes qui font le plus souvent mal sont documentés silo par silo : la toilette et les soins d’hygiène, la prévention et le traitement des escarres, le protocole infirmier des escarres profondes, les soins bucco-dentaires et le choix des supports anti-escarre.

Sur la fin de vie

Le guide dédié aux soins palliatifs et à la fin de vie prolonge cette page, avec le circuit du midazolam en établissement, le recueil des directives anticipées dès l’admission, les obligations créées par la loi sur les soins palliatifs, l’état de l’équipement palliatif des EHPAD et la toilette en fin de vie. La souffrance psychique et le risque suicidaire se lisent en miroir de la douleur physique.

Sources officielles

• Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux — Haute Autorité de santé
• Outils d’hétéro-évaluation — Société française d’étude et de traitement de la douleur
• Mise au point : Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses — Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
• Tramadol et codéine devront être prescrits sur une ordonnance sécurisée — Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
• Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? — Haute Autorité de santé
• Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie en France — Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie