Un EIGS mal décrit ne sert à personne : c’est ce que rappelle l’ARS Île-de-France en publiant son bilan des événements indésirables graves associés aux soins déclarés dans la région, alors que la Semaine de sécurité des patients se tient du 14 au 18 septembre 2026, autour du thème « La sécurité des soins pour les personnes atteintes de pathologies chroniques ». Le panorama distingue établissements de santé et secteur médico-social, et détaille ce qui rend une analyse difficile à exploiter — jusqu’aux cinq questions à se poser avant d’envoyer le volet 2 d’une déclaration.
Les faits
Le bilan des événements indésirables (EIGS) déclarés en Île-de-France offre une photographie chiffrée de l’année écoulée. En 2025, 1436 EIGS ont été déclarés à l’ARS dont 68% dans des établissements de santé. Le secteur médico-social représente 32% des EIGS déclarés en Île-de-France. La grande majorité de ces EIGS impliquent des personnes âgées, ce qui place directement les EHPAD et les métiers du grand âge au cœur de ce bilan — même si le chiffre régional couvre l’ensemble des établissements et services médico-sociaux, pas les seuls établissements pour personnes âgées.
Ces déclarations passent par un circuit désormais bien identifié : les ESMS qui empruntent le circuit de signalement d’un EIG à l’ARS alimentent directement ce bilan régional. Mais tous ne le font pas au même rythme. L’ARS Île-de-France constate une sous déclaration importante, en particulier par les établissements médico-sociaux accueillant des personnes en situation de handicap.
Un autre constat, distinct du précédent, porte sur la qualité des analyses transmises, un sujet que la HAS suit aussi dans son rapport annuel sur les EIGS. La HAS rappelle que près de 40 % des analyses des EIGS restent difficilement exploitables en raison d’une description incomplète des faits ou d’une analyse insuffisamment approfondie. Concrètement, l’ARS Île-de-France pointe des intitulés encore trop sommaires dans les déclarations, du type « Résident retrouvé au sol » ou « Fausse route pendant le repas » — des formulations qui, à elles seules, ne permettent ni de comprendre ce qui s’est passé ni d’en tirer un enseignement.
Le volet du bilan consacré aux ESMS détaille par ailleurs les conséquences de ces événements : 57% un probable déficit fonctionnel permanent, 22% un décès, 21% une mise en jeu du pronostic vital. Une partie de ces événements aurait pu être anticipée : 47% des EIGS ont été jugés évitables ou probablement évitables. Selon la HAS, un événement est considéré comme inévitable s’il relève d’un aléa thérapeutique ou si toutes les barrières étaient mises en place. Une information a été délivrée au patient ou à ses proches dans 88% des EIGS déclarés par le secteur médico-social en Île-de-France.
Le bilan liste également les principaux types d’événements à déclarer par les ESMS :
- Chutes graves avec fracture ou hospitalisation, un registre que notre page pilier consacrée à la prévention des chutes détaille par ailleurs ;
- Erreurs médicamenteuses avec conséquence grave ;
- Violences et maltraitance entrainant des conséquences (traumatisme, refus de soin…), un registre également couvert par notre dossier sur le plan de prévention de la maltraitance ;
- Défaut d’accompagnement (ex : fausse route, accident lors d’une sortie…) ;
- Fugues ou disparitions inquiétantes : résident retrouvé blessé ;
- Défaut de prise en charge médicale (non détection d’une dégradation de l’état de santé, retard d’appel SAMU, défaut de surveillance..), une situation qui rejoint les repères pratiques de notre article sur la conduite à tenir face à une urgence vitale la nuit.
Mise en perspective
Sur la qualité des descriptions et des analyses, l’ARS renvoie à un document de référence. Ces constats rejoignent les orientations du guide de la Haute Autorité de santé : « L’analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) – Mode d’emploi », actualisé en mars 2026. Publié par la HAS, ce guide sur l’analyse des événements indésirables associés aux soins détaille la méthode attendue. Cette nouvelle version vise à améliorer la qualité des analyses, renforcer la culture de sécurité et développer une approche fondée sur une culture juste, centrée sur l’apprentissage collectif plutôt que sur la recherche de responsabilités individuelles.
Cette méthode s’appuie notamment sur la grille ALARM. La grille ALARM est un outil issu du protocole de Londres, une méthode d’analyse des incidents dans le domaine de la santé, qui adopte une approche systémique pour comprendre les causes sous-jacentes et prévenir la récurrence des incidents.
Le guide actualisé en mars 2026 fait évoluer cet outil sur plusieurs points. Selon l’ARS Île-de-France, il porte notamment sur l’évolution de la grille ALARM, intégrant notamment les systèmes d’information et outils numériques et sur le renforcement des recommandations relatives à la participation du patient et de ses proches à l’analyse des événements.
Cette réflexion sur la qualité des analyses recoupe des pratiques déjà installées dans nombre d’ESMS, à commencer par le retour d’expérience formalisé : beaucoup d’établissements structurent déjà cette démarche pour conduire un CREX après un EIG, un exercice qui s’inscrit dans une démarche plus large de cartographie et de gestion des risques.
Impact concret par profil métier
Le bilan de l’ARS Île-de-France ne s’adresse pas à un seul métier au sein d’un ESMS. La qualité d’une déclaration se construit dès la rédaction initiale, sur le terrain, avant même d’atteindre les équipes qui pilotent l’analyse et valident l’envoi du volet 2. Deux profils sont concernés en premier lieu par les points que détaille le bilan.
Pour les directeurs et responsables qualité
Pour les responsables qualité et les directeurs qui valident les déclarations avant envoi — souvent rédigées en première intention par les équipes de terrain —, le bilan de l’ARS Île-de-France précise ce qu’est un descriptif exploitable. Un bon descriptif ne commence pas par l’accident mais doit préciser : – Le profil du résident – Ses facteurs de vulnérabilité – Les mesures de prévention existantes – La chronologie des faits – Les conséquences observées – Les mesures prises immédiatement. Une lecture de SOS EHPAD, qui n’engage pas l’ARS : cette exigence rejoint directement les formulations trop sommaires relevées plus haut, et invite à reprendre chaque signalement avant envoi comme une grille de relecture plutôt qu’un résumé d’incident.
Sur le volet des actions d’amélioration, la structuration attendue est également précise. Elles doivent viser à prévenir la récurrence de l’événement et/ou à atténuer les dommages pour le patient. Chaque action doit être associée à un pilote identifié, une échéance de mise en œuvre et des modalités de suivi permettant d’évaluer son efficacité (audit, indicateurs…). Une lecture de SOS EHPAD, qui n’engage pas l’ARS : ce triptyque pilote / échéance / indicateur de suivi est directement transposable aux plans d’action déjà utilisés dans une démarche de gestion des risques plus large — à condition de ne pas le réserver aux seuls EIGS déclarés.
Pour les IDEC et médecins coordonnateurs
Pour les IDEC et les médecins coordonnateurs qui pilotent l’analyse une fois l’événement déclaré, le bilan liste aussi les pièges les plus fréquents. Les difficultés retrouvées dans les analyses – Chronologie incomplète – Analyse limitée aux causes immédiates – Barrière pas assez analysée – Actions d’améliorations trop générales. Pour les éviter, l’ARS Île-de-France attend des analyses qu’elles aillent plus loin sur deux points précis, en recherchant systématiquement les barrières de prévention, de récupération et de protection et en décrivant davantage le contexte et les facteurs de vulnérabilité de la personne accompagnée.
Perspectives
Sur le terrain, cette évolution méthodologique est déjà mobilisable. La nouvelle grille ALARM HAS 2026 peut d’ores et déjà être utilisée, même si elle n’est pas encore intégrée au portail national des déclarations. Les équipes qui analysent un EIGS n’ont donc pas à attendre une mise à jour du portail pour appliquer les nouveaux critères.
Avant l’envoi du volet 2 d’une déclaration, l’ARS Île-de-France invite les équipes à se poser cinq questions simples. LES 5 QUESTIONS A SE POSER AVANT D’ENVOYER LE VOLET 2 : ✅ Ai-je une chronologie précise ? ✅ Les causes profondes ont-elles été recherchées ? ✅ Les barrières ont-elles été analysées ? ✅ La personne accompagnée ou ses proches ont-ils été associés ? ✅ Mon plan d’action est-il mesurable ?
Une lecture de SOS EHPAD, qui n’engage pas l’ARS : cette check-list en cinq points peut aussi servir de grille de relecture avant tout envoi, au-delà du seul volet 2 — une extension que le bilan n’aborde pas lui-même. Elle peut par exemple être partagée en amont avec l’équipe qui a rédigé le signalement initial, pour vérifier ensemble, avant l’envoi, que chacun des cinq points trouve une réponse dans le dossier.
Questions fréquentes
Pourquoi certaines déclarations d’EIGS sont-elles jugées difficiles à exploiter ?
Comment reconnaître un bon descriptif d’EIGS ?
Quelles sont les difficultés les plus fréquentes dans l’analyse d’un EIGS ?
Sources officielles
- Bilan des événements indésirables déclarés en Île-de-France (ARS Île-de-France — sécurité des patients)
- Bilan des événements indésirables en établissements médico-sociaux (ARS Île-de-France — ESMS)
- Guide sur l’analyse des événements indésirables associés aux soins (HAS — méthode d’analyse)
