L’EIGS en EHPAD occupe une place inédite dans le tout dernier rapport annuel de la Haute Autorité de santé (HAS) consacré aux évènements indésirables graves associés aux soins. Pour la première fois, l’institution y consacre une analyse dédiée aux déclarations en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Voici ce qu’il faut en retenir pour une équipe d’EHPAD.
Les faits
La HAS vient de mettre en ligne son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Ce neuvième rapport annuel porte sur 21 636 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2025. Sur la seule année 2025, 5 576 EIGS ont été déclarés par les professionnels de santé en France et transmis à la HAS, soit une hausse de 20 % par rapport à 2024. Les déclarations reçues par la HAS proviennent principalement des établissements de santé (70 %), le reste se répartissant entre le secteur médico-social et les prises en charge en ville. La HAS rappelle toutefois que les EIGS demeurent encore très sous-déclarés, selon l’étude ENEIS 3, et que des marges de progression demeurent.
Le cahier technique annexé au rapport détaille l’origine des déclarations par secteur d’activité pour l’année 2025. Les « Établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées » y apparaissent comme ayant transmis 1 314 déclarations, soit 23,6 % du total annuel — une catégorie qui dépasse le seul périmètre des Ehpad et qu’il convient de ne pas confondre avec l’analyse dédiée, présentée plus loin, qui porte sur une période et un périmètre différents.
Ce rapport consacre également un focus à la sécurisation de la prescription médicamenteuse. De mars 2017 à décembre 2024, la HAS a reçu et analysé 213 déclarations d’EIGS liés à la prescription médicamenteuse afin de mieux sécuriser cette étape. Parmi elles domine un constat net : Les erreurs de dose, de médicament ou par omission représentent 87 % des EIGS analysés. La HAS en tire des recommandations opérationnelles : Huit préconisations ont été formulées pour réduire ces risques. Un éclairage qui vient nourrir la vigilance déjà attendue des équipes autour du circuit du médicament en Ehpad, étape particulièrement exposée.
Le rapport aborde également l’annonce du dommage associé aux soins aux patients et à leurs proches. L’annonce d’un dommage associé aux soins constitue un droit pour le patient et une obligation légale pour les professionnels de santé. Or, en 2025, seuls 77 % des EIGS déclarés avaient fait l’objet d’une information du patient ou de ses proches. Ce nouveau focus sur les Ehpad prolonge la logique de la démarche d’évaluation HAS des établissements, dans laquelle la gestion des risques occupe une place centrale.
Mise en perspective
Cette première analyse dédiée aux Ehpad, détaillée dans le rapport synthétique abrEIGéS, mérite d’être resituée dans le contexte plus large de l’évaluation du secteur. Le choix de consacrer une analyse spécifique aux Ehpad ne doit rien au hasard. Le dernier bilan de la HAS sur les évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux souligne que l’élaboration d’une politique de démarche qualité et gestion des risques reste un point de fragilité. Pour aider les établissements à atteindre le niveau attendu en gestion des risques, une première analyse des EIGS en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) a été menée. Une analyse sur 2 307 déclarations d’EIGS en lien avec les Ehpad, reçues entre mars 2017 et juin 2025, a été menée — un cumul sur plus de huit années, à distinguer des chiffres annuels 2025 évoqués plus haut.
L’analyse dresse un profil assez net des résidents concernés : 63,5 % de femmes (1 464/2 307), des résidents âgés de plus de 80 ans (78,3 %; 1 807/2 307) pour la grande majorité.
Concernant les causes immédiates les plus fréquemment citées, l’analyse pointe d’abord les erreurs liées à l’organisation de la prise en charge (1 128/2 307), puis les erreurs en lien avec la clinique, le diagnostic et la stratégie thérapeutique (314/2 307) et les erreurs liées aux actes de soins ou d’accompagnement (215/2 307). Plus largement, l’étude met en évidence des fragilités récurrentes concernant l’acquisition et le maintien des connaissances et compétences techniques des professionnels, la transmission de l’information lors des transferts entre Ehpad et établissements sanitaires, la sécurité diagnostique, parmi d’autres axes identifiés.
Du côté des causes profondes, l’analyse renvoie le plus souvent aux facteurs liés aux patients (2 064/2 307), aux tâches à accomplir (1 298/2 307), à l’équipe (1 153/2 307) et aux professionnels (1 123/2 307).
S’agissant des conséquences observées pour les résidents, l’analyse recense notamment :
- Probable déficit fonctionnel permanent : 32,3 % (746/2 307)
- Mise en jeu du pronostic vital : 22,7 % (522/2 307)
- Dans 45 % des déclarations analysées, l’évènement a conduit au décès (1 039/2 307)
Selon les déclarants, les EIGS étaient majoritairement évitables ou probablement évitables (56,7 % ; 1 308/2 307). Cette étude met en évidence neuf leviers prioritaires pour renforcer la gestion des risques et la sécurité des résidents.
Impact concret par profil métier
Sans se substituer à l’analyse de la HAS, voici une lecture de terrain, qui n’engage pas la HAS, de ce que ce rapport peut inspirer selon les fonctions en présence dans un établissement.
Pour le directeur d’EHPAD
Le rapport invite à regarder de près la politique de gestion des risques de l’établissement. Une lecture de terrain suggère de s’appuyer sur une cartographie des risques actualisée pour objectiver les zones de fragilité identifiées à l’échelle nationale, sans que ce parallèle soit établi par la HAS elle-même. Le pilotage de cette démarche peut s’articuler avec la méthode destinée aux directeurs pour cartographier les risques de leur établissement.
Pour l’IDEC et les IDE
Côté encadrement soignant, une piste que le rapport ne détaille pas mais que l’expérience de terrain suggère est de vérifier la fluidité de la procédure de signalement interne, pour que chaque évènement remonte sans frein hiérarchique. Le protocole de signalement des évènements indésirables gagne à être régulièrement audité, tout comme la vigilance portée au circuit du médicament, particulièrement concerné par les erreurs de prescription évoquées plus haut.
Pour le médecin coordonnateur
Le rôle du médecin coordonnateur dans la fiabilisation des transmissions d’information, notamment lors des transferts vers l’hôpital, apparaît, à la lecture du rapport, comme un levier naturel — une interprétation de la rédaction, non un constat formulé par la HAS. Elle nourrit aussi la réflexion sur l’annonce du dommage associé aux soins, qui relève directement de sa responsabilité médicale au sein de l’équipe.
Pour les aides-soignantes et les équipes de terrain
Sur le terrain, la vigilance quotidienne autour des situations à risque reste, selon une lecture de terrain qui n’engage pas la HAS, un facteur déterminant de prévention. Elle s’articule avec les repères déjà disponibles sur la prévention des chutes et sur l’usage raisonné de la contention, deux sujets régulièrement associés aux évènements indésirables graves en gérontologie.
Perspectives
Cette première photographie dédiée aux Ehpad ouvre plusieurs pistes de travail, sans qu’elles soient formellement annoncées comme un plan d’action par la HAS. Une lecture de terrain invite les établissements à objectiver leur propre culture de sécurité, un chantier que la culture du silence peut freiner si le signalement n’est pas suffisamment sécurisé pour les équipes. Le pilotage de cette dynamique revient souvent, dans les faits, au responsable qualité, chargé de faire vivre la démarche entre les temps d’évaluation, en s’appuyant notamment sur le travail de fond sur la gestion des risques et la réduction des évènements indésirables. La question des transferts entre Ehpad et établissements sanitaires, également pointée par l’analyse, résonne aussi avec les constats faits sur les hospitalisations des résidents. Enfin, parmi les fragilités relevées figurent des enjeux de sécurité diagnostique qui peuvent, sans lien établi par la HAS, croiser les problématiques de repérage de la dépression et du risque suicidaire chez les résidents les plus fragiles.
Questions fréquentes
Qu’est-ce qu’un évènement indésirable grave associé aux soins ?
Pourquoi la HAS consacre-t-elle une analyse spécifique aux Ehpad ?
Que peut faire une équipe d’EHPAD à la lecture de ce rapport ?
Sources officielles
- HAS — Rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins
- HAS — Synthèse abrEIGéS sur les évènements indésirables graves associés aux soins
- HAS — Cahier technique annexé au rapport sur les évènements indésirables graves associés aux soins
