La question est mal posée, et c’est là toute la difficulté. Aucun texte n’autorise ni n’interdit « la contention » en EHPAD, pour une raison simple : le mot n’a de définition légale que pour la psychiatrie, où L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours et ne peuvent concerner que des patients en hospitalisation complète sans consentement. Le Défenseur des droits le constate sans détour : le législateur n’attribue un cadre juridique à la contention que dans le seul secteur sanitaire psychiatrique. Ce qui encadre l’EHPAD, c’est autre chose : une annexe au contrat de séjour, dont les mesures ne sont prévues que dans l’intérêt des personnes accueillies, si elles s’avèrent strictement nécessaires, et ne doivent pas être disproportionnées par rapport aux risques encourus. Une mesure conforme à cette procédure est régulière ; une mesure prise en dehors ne l’est pas, quel que soit son nom.

Oui, et l’agence du médicament l’écrit noir sur blanc dans sa fiche de recommandations sur les contentions au lit : Installez des barrières de lit latérales entières en position haute compatible avec le lit médical et verrouillez-les. Cela nécessite une prescription médicale. La doctrine gériatrique dit la même chose depuis longtemps — La contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient. — et ajoute une condition que l’on oublie plus souvent : La prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l’équipe pluridisciplinaire. L’écart entre la règle et la pratique reste mesurable : 1,2 % des Ehpad déclarent que le recours à la contention ne fait jamais l’objet d’une prescription médicale, ou que la contention ne se fait que parfois sur prescription.

Par une formule reprise partout, et qui vient du référentiel de l’agence nationale d’accréditation : la contention physique, dite passive, est caractérisée par l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps. Deux mots méritent l’attention. « Tous moyens » : le fauteuil trop profond dont on ne se relève pas et le drap bordé serré entrent dans la définition au même titre qu’une sangle. « Vêtements » : la grenouillère qui empêche le déshabillage aussi. La HAS retient une définition jumelle pour la contention mécanique, utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans un but de sécurité.

Aucun texte ne fixe de durée maximale pour une mesure inscrite à l’annexe au contrat de séjour. Les durées que l’on voit circuler — douze heures, quarante-huit heures — viennent du régime psychiatrique, où La mesure d’isolement est prise pour une durée maximale de douze heures. Elles ne sont pas transposables. Ce que le code impose en EHPAD, c’est une périodicité de réexamen : Les mesures que l’annexe comporte font l’objet de l’évaluation prévue au 1er alinéa de l’article R. 311-0-7 au moins tous les six mois. Le Défenseur des droits juge d’ailleurs cette garantie insuffisante, en relevant que le décret permet l’adoption de mesures individuelles restrictives de liberté d’aller et venir, pouvant durer jusqu’à six mois, sans réévaluation ni contrôle judiciaire. Rien n’empêche, et tout invite, à réévaluer bien plus souvent.

La décision n’appartient à personne seul. Les mesures sont définies après examen du résident et au terme d’une procédure collégiale mise en œuvre à l’initiative du médecin coordonnateur de l’établissement ou, en cas d’empêchement du médecin coordonnateur, du médecin traitant. Le directeur intervient ensuite, mais pas de sa seule initiative : A l’issue de cette évaluation, sur proposition du médecin coordonnateur ou, à défaut, du médecin traitant, le directeur d’établissement arrête le projet d’annexe au contrat de séjour qui respecte le modèle fixé à l’annexe 3-9-1. La signature, elle, est conjointe, et elle est précédée d’un entretien où Le directeur d’établissement, ou son représentant, s’assure de la compréhension, par le résident, des mesures envisagées dans le projet d’annexe et recherche son consentement sur chacune d’entre elles.

On ne passe pas outre. Le texte n’organise pas une information suivie d’une signature, mais une recherche du consentement sur chacune d’entre elles — mesure par mesure, et non globalement. Pour tout ce qui relève du soin, le principe est le même et plus ancien : Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Et il s’impose au professionnel, puisque Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Le réflexe utile n’est pas de contourner ce refus mais de le tracer, avec l’information délivrée et les alternatives proposées. Un refus documenté protège mieux l’établissement qu’une annexe signée sous pression.

C’est le cas de figure le plus fréquent, et celui où la contention se retourne le plus souvent contre son objectif. La doctrine est explicite sur l’ordre des réponses : les interventions thérapeutiques non médicamenteuses devraient être considérées comme les traitements de première intention pour les SCPD, et la bonne pratique attendue est le non-recours à une contention physique en première intention. S’y ajoute un fait de sécurité rarement rapproché de la décision : Au vu des données collectées dans le cadre de la matériovigilance, la majorité des accidents surviennent la nuit, lorsque la surveillance est moins rapprochée. Autrement dit, le moment où l’on est le plus tenté de contenir est aussi celui où le dispositif est le plus dangereux. Notre article sur la déambulation nocturne détaille les alternatives.

Pas au sens du droit : aucune catégorie juridique française ne nomme la « contention chimique ». Prescrire un psychotrope pour apaiser un comportement reste un acte médical, soumis au droit commun du soin. Cela n’en fait pas un geste anodin. L’agence du médicament rappelle que La prescription d’antipsychotiques chez ces patients doit être le résultat d’une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque. Cette prescription doit être réévaluée régulièrement, selon la clinique. Et lorsqu’elle admet ce recours, elle en borne étroitement la durée : les neuroleptiques à faibles doses et à très court terme (10 à 15 jours maximum) pourraient s’avérer nécessaires. C’est une échelle de temps très différente de celle des traitements de fond que l’on observe en pratique.

Le premier levier est interne et souvent méconnu : la révision de l’annexe peut être demandée Du résident ou sur proposition de la personne chargée de la mesure de protection juridique ou de sa personne de confiance, par demande écrite transmise au directeur d’établissement. Elle n’attend aucune échéance. Au-delà, l’autorité de contrôle est saisissable, et le Défenseur des droits recommande précisément D’inscrire dans le plan de contrôle des ARS de s’assurer que les restrictions de la liberté d’aller et venir de la personne désorientée sont nécessaires à la préservation de sa sécurité, strictement proportionnées. Ses saisines montrent que le sujet reste vif : Le Défenseur des droits continue d’être saisi de situations d’isolement arbitraire des résidents dans leur chambre, sur décision unilatérale de l’établissement. Notre article détaille ce que change une saisine du Défenseur des droits.

La formation figure dans le référentiel de bonne pratique lui-même : Des formations sur les alternatives à la contention sont réalisées auprès des équipes soignantes. C’est aussi le levier dont l’effet a été mesuré le plus loin dans le temps : Cette réduction persistait, puisqu’elle était encore effective à 47 %, 3 mois après l’arrêt de la formation. Le référentiel demande d’aller plus loin que la sensibilisation : L’utilisation d’alternatives à la contention est encouragée et facilitée. L’évaluation de ces méthodes est organisée.