CREX en EHPAD : une résidente chute, un pansement est mal posé, un traitement part en retard. L’événement est passé, mais l’établissement n’a pas fini avec lui : il reste à comprendre pourquoi, et à empêcher qu’il se reproduise. C’est le rôle du comité de retour d’expérience, que l’IDEC anime le plus souvent. Cet article détaille quand le déclencher, qui doit l’animer, comment remonter de la cause immédiate à la cause profonde, et ce que devient le plan d’action.
CREX, RMM, REMED : quelle méthode choisir face à un événement indésirable
Toute méthode d’analyse rétrospective poursuit le même but : tirer des enseignements de l’expérience, des évènements survenus, de les partager et de mettre en œuvre les actions adéquates pour mieux maîtriser l’avenir (connaître/comprendre/agir/partager). Cette logique porte un nom générique : Le REX, également appelé RETEX, signifie retour d’expérience. En pratique, plusieurs méthodes se partagent le terrain, et les confondre fait perdre du temps à l’équipe.
Le CREX, comité de retour d’expérience, est la méthode de référence pour un événement indésirable isolé qui mérite un temps d’analyse collectif. Le CREX est un groupe pluridisciplinaire et pluriprofessionnel qui se réunit régulièrement pour analyser les EIAS qui lui sont présentés en s’appuyant sur une méthode d’analyse approfondie des causes : chute avec conséquence, erreur de circuit du médicament repérée avant qu’elle n’atteigne le résident, défaut de transmission entre équipes. À la différence d’un simple débriefing, Le CREX est une instance de décision et de pilotage — ses conclusions engagent l’établissement, pas seulement les professionnels présents ce jour-là.
Deux méthodes voisines se distinguent par leur objet. La RMM, ou revue de mortalité et de morbidité, est un espace de discussion en équipe pour l’analyse, la mise en œuvre et le suivi d’actions après l’analyse d’un ou plusieurs EIAS — elle convient mieux quand plusieurs situations doivent être rapprochées sur une période donnée. Quand l’événement touche un traitement, La revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés ou REMED (développée par la Société française de pharmacie clinique) est quant à elle une méthode spécifique aux évènements indésirables liés aux erreurs médicamenteuses, avec le pharmacien ou le médecin coordonnateur en appui du médecin traitant.
Le CREX s’inscrit dans la démarche de gestion des risques de l’établissement : il traite l’a posteriori, ce qui s’est déjà produit, là où la cartographie des risques pilotée par le directeur travaille en amont. Un CREX qui se répète sur le même type d’événement doit remonter dans la cartographie.
De la cause immédiate à la cause profonde : conduire l’analyse ALARM
Une fois le groupe réuni, l’exercice consiste à ne pas s’arrêter à la première explication. Les causes immédiates ou « comment cela est-il arrivé ? » : ce sont les causes apparentes, évidentes, qui paraissent directement à l’origine de l’EIAS. Elles suffisent rarement à comprendre ce qui doit changer dans l’organisation.
L’étape suivante est celle qui distingue une analyse de CREX d’un simple constat. Les causes profondes ou « pourquoi est-ce arrivé ? » : ce sont des causes plus profondes, liées à des facteurs organisationnels et/ou techniques, identifiées uniquement grâce à une analyse approfondie. C’est là qu’intervient la grille ALARM, outil de référence du guide de la HAS sur l’analyse des évènements indésirables associés aux soins : elle décrit 8 catégories de causes profondes (appelées également facteurs contributifs) à explorer, que l’animateur parcourt avec le groupe pour éviter qu’une explication individuelle n’écrase les autres.
En 2024, la grille a évolué : pour prendre en compte les évolutions du système de santé (virage ambulatoire, rôle des patients et de la famille, déploiement des outils numériques…) et de la population (vieillissement, comorbidités multiples…), la méthode a été actualisée avec cinq points majeurs. Pour un établissement qui accueille des résidents polypathologiques, cette évolution rapproche l’outil des réalités du grand âge. La maîtrise de cette grille ne s’improvise pas : elle figure parmi les sensibilisations que la HAS attend du plan de formation de l’établissement.
Qui anime, qui participe, qui décide : les rôles autour de la table
Dans la majorité des EHPAD, c’est l’IDEC qui anime le CREX. Le rôle ne se limite pas à distribuer la parole : L’animateur de la réunion s’assure de la prise de parole par chacun et maîtrise la méthode d’analyse approfondie des causes. Encore faut-il que cette position soit tenable, ce qui suppose une indépendance vis-à-vis de l’équipe.
Le guide de la HAS est explicite sur ce point : l’animateur idéal n’a pas de pouvoir hiérarchique sur les professionnels présents. Le guide ajoute : Il est extérieur à l’équipe concernée par l’EIAS. Pour un IDEC qui encadre au quotidien les soignants concernés, cette indépendance se construit en amont : l’objectif est de comprendre le système, pas de juger une personne. Quand le sujet dépasse les ressources internes, les structures régionales d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients (SRA) peuvent être sollicitées pour un appui ou une expertise dans le cadre des EIAS.
La participation des professionnels concernés obéit à une règle simple : Les professionnels concernés par la prise en charge au cours de laquelle l’EIAS est survenu sont invités à participer à la réunion, mais en aucun cas obligés d’y participer. Le climat de la réunion en dépend directement : la présence d’un manager lors de la réunion d’analyse pourrait bloquer la parole de certains professionnels, ce qui explique pourquoi l’animateur du CREX n’est en général pas le cadre hiérarchique direct. En pratique, la direction est informée des conclusions de l’analyse et peut intervenir dans le choix et la réalisation des actions, sans pour autant siéger dans la réunion elle-même — un équilibre que le responsable qualité, souvent copilote de la démarche, doit faire vivre avec l’IDEC.
En amont, tout dépend de la culture que l’établissement installe autour du signalement : L’équipe managériale doit favoriser le signalement et l’analyse des EIAS, par exemple en instaurant une charte de promotion du signalement. Un CREX ne sert à rien si les professionnels renoncent à déclarer par crainte d’être mis en cause.
La HAS publie, à titre pédagogique, des cas d’école — sans qu’il s’agisse d’un établissement identifiable. Dans l’un d’eux, une patiente en Ehpad chute à la suite d’un retrait de la ceinture de contention abdominale, sans vérification par l’équipe, et La chute n’est pas signalée dans un premier temps. Deux jours après l’intervention chirurgicale, une rencontre entre la direction de l’Ehpad et les enfants de la résidente est organisée : L’incompréhension de la famille et son intention de porter plainte sont exprimées. L’analyse qui suit ne se limite pas au dossier de soins : L’analyse approfondie des causes a été réalisée à partir des entretiens avec les professionnels, des données présentes dans le dossier de la résidente et du recueil d’expérience du proche. Ce cas illustre pourquoi le pilotage mensuel des chutes que mène l’IDEC et le plan de prévention de la maltraitance de l’établissement gagnent à intégrer les enseignements des CREX, et non l’inverse.
Compte rendu, plan d’action et obligations de déclaration
Ce qui sort de la réunion n’est pas un procès-verbal nominatif. Le compte rendu d’une RMM, d’une réunion d’analyse, d’un CREX ou de toute autre forme de réunion en lien avec un EIAS est pseudonyme et synthétique. Il n’a pas vocation à être classé dans le dossier du patient et peut se rapporter à plusieurs patients — dans un EHPAD, plusieurs résidents.
Le plan d’action qui en découle se veut volontairement resserré. La hiérarchisation des actions à conduire ne doit pas dépasser trois à quatre actions et leur choix doit être consensuel. Un plan trop long ne se met jamais en œuvre ; un plan court et consensuel a des chances d’être suivi jusqu’au bout — ce que le registre où le directeur trace les réclamations des familles permet de vérifier sur le terrain.
Cette boucle d’analyse a posteriori s’articule avec un dispositif de déclaration qui dépasse le seul secteur médico-social. Le Code de la santé publique définit l’évènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) comme un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, une définition qui vaut aussi bien pour un établissement de santé que pour un EHPAD.
Sur cette base, tout événement indésirable grave associé à des soins, dans le cadre de soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux y compris à visée esthétique ou d’actions de prévention en fait la déclaration au directeur général de l’agence régionale de santé, dispose l’article du Code de la santé publique consacré aux infections et évènements indésirables. Les professionnels de santé concernés analysent les causes de ces infections et événements indésirables — c’est précisément ce que fait le CREX.
Cette déclaration se fait en deux temps. La première partie est adressée sans délai par l’une des personnes mentionnées à ce même article. Elle comporte : 1° La nature de l’événement et les circonstances de sa survenue. La seconde partie est adressée au plus tard dans les trois mois par le représentant légal de l’établissement de santé ou de l’établissement ou du service médico-social où s’est produit l’événement, et comporte notamment : Les éléments de retour d’expérience issus de l’analyse approfondie des causes de l’événement effectuée par les professionnels de santé concernés avec l’aide de la structure régionale d’appui ; Un plan d’actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre et d’évaluation — c’est là que le travail du CREX rejoint directement la déclaration officielle. Le texte encadre aussi la confidentialité : Cette déclaration est faite dans des conditions qui garantissent l’anonymat du ou des patients et des professionnels concernés à l’exception du déclarant.
Un second circuit de signalement, propre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, s’ajoute à celui de l’EIGS. Le Code de l’action sociale et des familles prévoit que les gestionnaires informent sans délai, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, les autorités administratives compétentes pour leur délivrer l’autorisation prévue à l’article L. 313-1 de tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d’affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits, conformément au Code de l’action sociale et des familles. Un CREX qui met au jour un dysfonctionnement organisationnel grave — et pas seulement un événement isolé — peut donc déclencher les deux obligations en parallèle : celle qui vise l’agence régionale de santé au titre de l’EIGS, celle qui vise l’autorité de tarification et de contrôle au titre du dysfonctionnement grave. Retrouvez le détail de ce cadre déclaratif dans notre décryptage du rapport annuel de la HAS sur les EIGS.
Ce que disent les bilans nationaux, et ce qui reste à progresser
Le CREX n’est utile que si l’analyse qui le fonde est rigoureuse — et les bilans nationaux montrent que ce n’est pas toujours le cas. Dans son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins, la HAS relève que les analyses approfondies sont incorrectement réalisées pour presque 1 EIGS sur 2, tous secteurs déclarants confondus — un constat qui doit inciter chaque établissement à vérifier que son animateur maîtrise la méthode.
Face à cette difficulté, l’appui existe et il est mobilisé : les structures régionales d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients (SRA) peuvent être sollicitées pour un appui ou une expertise dans le cadre des EIAS, et cet accompagnement n’est pas anecdotique — en 2022, les SRA ont réalisé 522 accompagnements de professionnels sur les EIGS, tous secteurs confondus. Mieux vaut la solliciter avant le premier CREX qu’après un compte rendu jugé insuffisant.
Pour un EHPAD, la meilleure garantie reste la régularité : un CREX qui ne se réunit qu’après un événement grave perd l’essentiel de sa valeur pédagogique. Institué comme un rendez-vous récurrent et articulé avec le registre des réclamations et le plan de formation, il devient un outil de pilotage à part entière.
Mini-FAQ : animer un CREX en EHPAD
Qu’est-ce qui distingue le CREX des autres méthodes de retour d’expérience ?
Pourquoi l’animateur du CREX ne doit-il pas appartenir à l’équipe concernée ?
Un professionnel peut-il refuser de participer à la réunion d’analyse ?
Sources officielles
- HAS — guide méthodologique sur l’analyse des évènements indésirables associés aux soins
- HAS — rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins
- HAS — bilan annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins
- Légifrance — définition de l’évènement indésirable grave associé à des soins
- Légifrance — modalités de déclaration de l’évènement indésirable grave associé à des soins
- Légifrance — confidentialité de la déclaration d’évènement indésirable grave
- Légifrance — analyse des causes des infections et évènements indésirables associés aux soins
- Légifrance — signalement des dysfonctionnements graves par les établissements sociaux et médico-sociaux
