Déambulation nocturne en EHPAD : les stratégies non médicamenteuses

La déambulation nocturne en EHPAD n’est pas d’abord un trouble à faire cesser, mais un signal à décoder : douleur, besoin non satisfait, rythme veille-sommeil perturbé, environnement mal adapté. Comprendre ces mécanismes permet aux équipes de nuit de répondre par des stratégies non médicamenteuses, en préservant la liberté d’aller et venir du résident plutôt qu’en la restreignant.

Comprendre la déambulation nocturne : de quoi parle-t-on, et à quelle échelle

Chez le résident présentant des troubles neurocognitifs majeurs, la nuit, voire la fin d’après-midi, peut être source de troubles psycho-comportementaux : anxiété, troubles du rythme veille/sommeil, hallucinations, selon la HAS. La déambulation en fait partie : le résident se lève, marche dans les couloirs, ouvre des portes, parfois cherche une sortie. Ce n’est pas un dérèglement isolé mais l’expression, au moment le plus vulnérable de la journée institutionnelle, d’un besoin ou d’un inconfort que le résident ne peut plus formuler autrement.

L’ampleur de la population concernée donne la mesure de l’enjeu. En 2023, environ 268 200 résidents d’EHPA souffrent de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, soit 38 % des personnes accueillies, selon la dernière étude de la DREES. Pourtant, seulement 13 % des résidents atteints de la maladie d’Alzheimer sont accueillis dans une unité spécifique dédiée, contre 14 % en 2019 : la très grande majorité des situations de déambulation nocturne se joue donc en unité classique, avec les équipes de nuit de droit commun — pas seulement dans les dispositifs spécialisés. Un chiffre plus ancien, publié en 2022, éclaire ce que recouvrent ces dispositifs dédiés : près de 5 % des résidents étaient alors accueillis en pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) ou en unité d’hébergement renforcé (UHR), deux organisations directement pensées pour les troubles du comportement.

Ce que recouvre une « stratégie non médicamenteuse » n’est pas anecdotique : la HAS recommande d’inclure les interventions portant sur la cognition, la qualité de vie, l’orthophonie, l’activité motrice et le comportement dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer. La déambulation nocturne s’inscrit dans ce cadre plus large — celui déjà documenté dans notre article sur les thérapies non médicamenteuses recommandées — mais avec une contrainte propre : l’équipe de nuit, en effectif réduit, doit agir seule et en temps réel.

Analyser avant d’agir : la grille des causes à écarter en premier

Avant toute intervention, la question n’est pas « comment arrêter la déambulation » mais « que cherche à signaler le résident ». Selon le modèle des besoins non satisfaits, les troubles du comportement peuvent renvoyer à la douleur, la santé, l’inconfort physique, la gêne mentale, le besoin de contacts sociaux, les conditions environnementales inconfortables, ou un niveau insuffisant de stimulation. Ce modèle, cité par la HAS et l’Anesm, structure une démarche d’observation avant toute réponse — médicamenteuse ou non.

Cause à explorer en premier	Signe d’appel côté résident	Première action de l’équipe de nuit
Douleur, santé, inconfort physique	Grimace, protection d’une zone du corps, refus de se recoucher, plainte non verbale	Observation clinique ciblée, transmission à l’IDE, évaluation de la douleur avant toute autre hypothèse
Iatrogénie médicamenteuse	Agitation apparue ou aggravée après l’introduction ou la modification d’un traitement, notamment un traitement pouvant altérer la qualité de vie par ses effets digestifs et neuropsychiatriques, voire provoquer des syncopes, des chutes ou des réactions cutanées sévères	Repérage du lien temporel traitement/comportement, signalement au médecin coordonnateur pour réévaluation
Rythme veille-sommeil perturbé	Anxiété, troubles du rythme veille/sommeil, hallucinations apparaissant en fin d’après-midi ou la nuit	Ajustement des rythmes de la journée (lever, siestes, exposition à la lumière), sans banaliser le symptôme
Besoin de contacts sociaux non comblé	Recherche active d’une présence, allées et venues vers le poste de soins ou la chambre d’un voisin	Présence brève et rassurante, réponse verbale simple, réorientation calme
Conditions environnementales inconfortables ou niveau insuffisant de stimulation	Déambulation vers une porte, une fenêtre, un point lumineux ou sonore précis	Vérification de la température, du bruit, de la lumière ; suppression d’un stimulus identifié comme source de sur-stimulation sensorielle génératrice de troubles psychologiques et comportementaux

Cette grille rejoint la démarche déjà détaillée pour désamorcer les troubles du comportement en journée : observer, hiérarchiser les hypothèses, puis seulement agir. La nuit ajoute une contrainte propre — les troubles du sommeil après 75 ans se surajoutent souvent aux troubles neurocognitifs, rendant la part « veille-sommeil » de la grille particulièrement fréquente en pratique.

Les stratégies non médicamenteuses : famille par famille d’intervention

Le principe directeur est posé par le consensus scientifique international : les interventions thérapeutiques non médicamenteuses devraient être considérées comme les traitements de première intention pour les symptômes psycho-comportementaux, selon le consensus de l’International Psychogeriatric Association cité par la HAS et l’Anesm. Concrètement, cela se décline en plusieurs familles complémentaires.

Environnement et architecture

Pour les unités dédiées, la HAS et l’Anesm recommandent une architecture sécurisée et adaptée à la déambulation des résidents : circuits sans impasse, repères visuels, zones de déambulation extérieures sécurisées. Ce principe, conçu pour l’unité d’hébergement renforcé, s’applique aussi, dans la mesure des possibilités du bâti, à une unité classique confrontée à des déambulations nocturnes récurrentes. Notre page pilier sur le PASA, l’UHR et les unités protégées détaille les critères d’aménagement à connaître.

Approches sensorielles et corporelles

Certaines interventions sensorielles disposent d’un niveau de preuve documenté : une étude contrôlée en établissement a montré que les massages avec des huiles essentielles réduisent l’agitation des résidents déments sur toute la période étudiée. Le maintien d’une activité physique adaptée fait également partie du socle recommandé : la HAS recommande de maintenir une activité motrice par des exercices physiques adaptés dans le parcours de soins des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer — un levier utile en journée pour réguler la fatigue et, indirectement, la qualité du sommeil nocturne.

Approches psycho-sociales et cognitives

La littérature recense plusieurs approches mobilisables par l’équipe : l’interaction sociale ou prise en charge individuelle, la thérapie par réminiscence, l’utilisation du jeu ou du loisir, et l’art-thérapie. La nuit, ces approches se traduisent le plus souvent par une présence brève, une écoute, un objet familier proposé plutôt qu’une consigne d’arrêt — l’objectif étant d’accompagner la déambulation plutôt que de la stopper de force.

Dispositifs d’organisation dédiés

Pour les troubles du comportement les plus fréquents et intenses, deux dispositifs structurent l’offre française. Les PASA accueillent durant la journée des résidents ayant des troubles du comportement modérés, tandis que les UHR accueillent des résidents présentant des troubles sévères du comportement qui altèrent leur sécurité et leur qualité de vie, en hébergement complet. Dans les deux cas, la conception de ces unités prend en compte la nécessité de créer un environnement sans sur-stimulations sensorielles pouvant être génératrices de troubles psychologiques et comportementaux — un principe transposable, même partiellement, à toute unité confrontée à une déambulation nocturne fréquente.

Reste que ces dispositifs ne couvrent qu’une minorité de situations : la plupart des déambulations nocturnes se gèrent en unité classique, ce qui replace la formation de l’équipe de nuit au centre du dispositif — voir la section métier par métier ci-dessous et notre article sur ce que changent les nouveaux traitements de la maladie d’Alzheimer pour la place, encore limitée, du médicamenteux dans cette prise en charge.

Ce que cela change métier par métier

La réponse à la déambulation nocturne n’est jamais le fait d’un seul professionnel isolé : elle engage une chaîne, de l’aide-soignante de nuit au médecin coordonnateur.

Aide-soignante de nuit — première observatrice : elle repère le signe d’appel, applique les réponses de premier niveau (présence, réorientation, ajustement de l’environnement) et transmet systématiquement, même pour un épisode bref.
IDE de nuit — évalue la composante somatique (douleur, inconfort), utilise les outils d’observation disponibles comme le CMAI, l’inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield, cité par la HAS et l’Anesm comme outil d’objectivation des troubles du comportement, et alerte le médecin coordonnateur en cas de doute sur l’origine iatrogène.
IDEC — organise en amont l’évaluation des risques et bénéfices de la liberté d’aller et venir, réalisée en moyenne pour plus de 55 % des nouveaux résidents, et pilote la formation continue des équipes de nuit — voir notre article sur la manière d’impliquer l’équipe de nuit dans les démarches qualité, sans oublier le cadre propre à la réglementation du travail de nuit en EHPAD qui borne l’organisation des plannings.
Médecin coordonnateur — arbitre la part médicamenteuse : il réévalue régulièrement les traitements psychotropes, en particulier les neuroleptiques et les sédatifs, sur leur indication, leur efficacité et leurs effets iatrogènes, et propose des alternatives non médicamenteuses, en lien avec le prescripteur.

L’investissement dans la formation n’est pas qu’une obligation réglementaire : il produit un effet mesurable. Une formation des soignants de 24 heures sur deux mois portant sur les troubles du comportement a démontré une diminution des troubles de 62 % à la fin de la formation, encore effective à 47 % trois mois après son arrêt. Cette donnée est issue d’une étude randomisée contrôlée, réalisée dans 16 EHPAD hébergeant un total de 1 369 personnes, conduite sur un panel avec un ratio de personnel compris entre 0,09 et 0,45 ETP soignant par patient, représentatif de la situation française — c’est-à-dire dans des conditions d’effectif proches de celles rencontrées en unité de nuit.

Contention et psychotropes : ce que recommandent les autorités, et ce que cela exclut

Face à une déambulation nocturne jugée à risque, la tentation de la contention ou du psychotrope « au coup par coup » reste réelle. Les autorités sanitaires posent un cadre strict, dans les deux cas.

Sur la contention, la position est sans ambiguïté : la contention est, pour la HAS, une atteinte à la liberté inaliénable d’aller et venir, et sa mise en œuvre systématique doit être interdite. Lorsqu’une contention est malgré tout mise en place à titre exceptionnel, la HAS impose une réévaluation régulière de l’état clinique et une levée partielle, puis complète, de la contention au plus tôt. Notre page pilier Contention en EHPAD : cadre légal et bonnes pratiques et l’article sur les prescriptions HAS, alternatives et traçabilité détaillent la procédure complète. La contrepartie de cette liberté préservée est un risque documenté par ailleurs : notre article sur la responsabilité de l’EHPAD en cas de fugue rappelle que cette tension entre liberté et sécurité doit être tracée, pas éludée.

Sur les psychotropes, l’ANSM encadre strictement le recours aux antipsychotiques : certains antipsychotiques peuvent être utilisés dans le traitement des états d’agitation ou d’agressivité liés à la maladie d’Alzheimer, mais l’instauration d’un traitement antipsychotique doit toujours s’inscrire dans une prise en charge globale du patient — jamais en réponse isolée à un épisode de déambulation. Cette prudence s’appuie sur une histoire documentée : en 2008, 16 % des malades Alzheimer étaient exposés aux neuroleptiques, un chiffre que la HAS a depuis utilisé comme référence pour mesurer l’évolution des pratiques de prescription, dans un contexte où ces médicaments peuvent altérer la qualité de vie par leurs effets digestifs et neuropsychiatriques, et être à l’origine de complications parfois graves comme des syncopes, des chutes ou des réactions cutanées sévères. Notre article Psychotropes en EHPAD : la HAS mise sur les alternatives développe ce basculement vers le non-médicamenteux.

Tracer, évaluer, transmettre

Une stratégie non médicamenteuse ne vaut que si elle est tracée et réévaluée — sans quoi elle se réduit à une improvisation nocturne, non capitalisable pour l’équipe suivante. Trois leviers structurent cette traçabilité.

D’abord, l’évaluation dès l’admission : au-delà du taux moyen déjà cité, lorsque les pratiques d’évaluation des risques et bénéfices de la liberté d’aller et venir sont mises en place dans un EHPAD, elles concernent 80 % du temps l’ensemble des nouveaux résidents — un référentiel qui gagne à être systématisé plutôt que réservé à un sous-groupe. Ensuite, l’objectivation clinique de l’épisode lui-même via des outils comme le CMAI déjà mentionné, qui permet de comparer un épisode à l’autre plutôt que de se fier à une impression subjective de l’équipe de nuit. Enfin, la transmission écrite, qui doit documenter l’hypothèse retenue (douleur, iatrogénie, rythme veille-sommeil, environnement ou besoin social), l’action engagée et son effet observé — la même logique de traçabilité que celle mobilisée pour le pilotage mensuel de la prévention des chutes par l’IDEC, dont la déambulation nocturne partage une grande partie des facteurs de risque.

Questions fréquentes

Faut-il toujours chercher à arrêter la déambulation nocturne d’un résident ?

Non : le principe posé par le consensus scientifique international est que les interventions non médicamenteuses sont le traitement de première intention face aux symptômes psycho-comportementaux, dont la déambulation. L’objectif n’est pas de supprimer le déplacement mais de comprendre ce qu’il signale — douleur, besoin non satisfait, rythme veille-sommeil perturbé ou environnement inadapté — puis d’y répondre. La HAS rappelle par ailleurs que la contention systématique doit être interdite, au nom de la liberté inaliénable d’aller et venir.

Un psychotrope peut-il être prescrit en réponse à une déambulation nocturne ?

Les traitements psychotropes, en particulier les neuroleptiques et les sédatifs, doivent faire l’objet d’une réévaluation régulière portant sur leur indication, leur efficacité et leurs effets iatrogènes, avec proposition d’alternatives non médicamenteuses. Selon l’ANSM, l’instauration d’un traitement antipsychotique s’inscrit toujours dans une prise en charge globale du patient — jamais en réponse isolée à un épisode ponctuel de déambulation.

Quels dispositifs existent pour les déambulations les plus fréquentes ou intenses ?

Deux dispositifs dédiés existent. Le PASA fonctionne en accueil de jour et vise les troubles du comportement d’intensité modérée ; l’UHR, en hébergement complet, s’adresse aux situations les plus sévères, celles qui compromettent la sécurité du résident comme sa qualité de vie. Ces deux dispositifs restent minoritaires à l’échelle du parc EHPAD, ce qui replace la formation des équipes de nuit en unité classique au centre de la réponse.

Sources officielles