Mis à jour en juin 2026 — Les maladies chroniques en EHPAD concernent la quasi-totalité des résidents et définissent désormais le cœur de l’activité soignante au quotidien. Face à des profils polypathologiques de plus en plus complexes, IDE, IDEC et médecins coordonnateurs doivent conjuguer vigilance clinique, coordination rigoureuse et outils de traçabilité adaptés.
Polypathologie en EHPAD : un enjeu de santé majeur
Les équipes soignantes en EHPAD font face à une réalité clinique extrêmement dense. Les résidents en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes cumulent en moyenne 7,9 pathologies. Ce chiffre, établi par la DREES, illustre la charge thérapeutique considérable que représente chaque résident pris individuellement. Plus révélateur encore : les résidents les plus dépendants, ceux classés GIR 1 ou 2, présentent en moyenne 8,6 pathologies, contre 5,7 pour ceux qui ne sont pas ou peu dépendants (GIR 5 ou 6).
Cette surcharge pathologique s’accompagne d’une fragilité neuropsychiatrique massive : neuf résidents sur dix en EHPAD souffrent d’affections neuropsychiatriques. Les troubles cognitifs constituent le premier motif d’entrée en établissement. Selon la DREES, environ 233 000 résidents d’EHPAD souffrent de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, soit 40 % des personnes accueillies. Notre guide sur les maladies neurodégénératives en EHPAD approfondit ces problématiques de prise en charge spécifique.
La dépendance reste également une donnée structurante : plus de la moitié des résidents en EHPAD (54 %) sont très dépendants (GIR 1 ou 2), et la moitié des personnes accueillies dans ces établissements ont 88 ans et 7 mois ou plus. Cette réalité démographique et clinique est confirmée par la SFGG qui constate une évolution très significative au cours des 10 dernières années de la typologie des résidents, ces derniers se caractérisant par des profils médicaux plus nombreux et plus sévères.
La polypathologie s’accompagne mécaniquement d’une polymédication lourde. Une polymédication en moyenne de 8 à 10 médicaments expose davantage aux interactions entre traitements, à une observance dégradée, à des effets indésirables et à des hospitalisations en partie évitables. L’outil PATHOS, qui évalue la charge en soins résultant des pathologies, constitue le cadre de référence pour objectiver ce niveau de complexité — notre guide complet sur PATHOS en EHPAD détaille son utilisation et sa cotation.
Repérer et surveiller : les bonnes pratiques au quotidien
La surveillance des résidents polypathologiques doit être organisée et systématisée. Les hospitalisations non programmées des résidents en EHPAD sont fréquentes et, pour certaines, inappropriées ou évitables. Prévenir ces passages aux urgences est un enjeu de qualité et de sécurité, car elles peuvent avoir un impact négatif chez ces patients souvent fragiles ou dépendants et favorisent leur déclin fonctionnel ou cognitif.
En pratique, la surveillance quotidienne doit s’articuler autour de plusieurs axes :
- Surveillance des signes de décompensation : la décompensation des maladies chroniques telles que l’insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale peut provoquer des décès précipités. Tout signe inhabituel (essoufflement, œdèmes, modification du débit urinaire, confusion soudaine) doit alerter immédiatement l’IDE.
- Suivi de l’état nutritionnel : la dénutrition aggrave toutes les pathologies chroniques. Pesées régulières, surveillance de l’appétit, calcul de l’IMC mensuel. Notre page sur la dénutrition en EHPAD fournit les protocoles détaillés.
- Hydratation : un suivi rigoureux des apports hydriques est essentiel chez le polypathologique, particulièrement en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale. Consultez nos recommandations sur l’hydratation en EHPAD.
- Surveillance cutanée : les pathologies vasculaires, le diabète et l’immobilité exposent aux plaies chroniques. Notre guide sur les soins de plaies en EHPAD aborde les protocoles de prévention et de traitement.
- Prévention des chutes : les chutes et la iatrogénie liée aux médicaments sont les causes les plus fréquentes d’hospitalisations non programmées. La HAS recommande notamment la supplémentation en vitamine D, les interventions multifactorielles de prévention des chutes et la promotion de l’activité physique.
Concernant la surveillance des pathologies instables : environ 40 % des résidents les plus dépendants ont au moins une pathologie chronique non stabilisée, contre 27 % des résidents qui ne sont pas dépendants. Ces résidents à pathologie non stabilisée nécessitent une vigilance renforcée, avec des transmissions ciblées et une communication proactive vers le médecin traitant ou coordonnateur. La télémédecine en EHPAD ouvre désormais des perspectives concrètes pour le suivi à distance de ces situations complexes, sans recours systématique aux urgences.
Sécuriser la prise en charge médicamenteuse
La gestion des traitements est l’un des points les plus critiques dans la prise en charge des résidents polypathologiques. Le circuit du médicament en EHPAD doit être sécurisé de bout en bout, de la prescription à l’administration.
La HAS définit la polypathologie comme concernant les personnes âgées de 75 ans et plus ayant au moins 3 maladies chroniques. Dans ce contexte, une polymédication en moyenne de 8 à 10 médicaments multiplie les risques d’interactions, de prises mal suivies, d’effets indésirables et d’hospitalisations qui pourraient souvent être anticipées.
La déprescription — ou révision d’ordonnance — est une démarche médicale structurée visant à réduire le fardeau médicamenteux. Concrètement sur le terrain, plusieurs points de vigilance s’imposent :
- Identifier les médicaments potentiellement inappropriés (liste de Beers, critères STOPP/START)
- Détecter les duplications thérapeutiques et les interactions cliniquement significatives
- Réévaluer les médicaments préventifs à bénéfice différé chez les résidents en fin de vie
- Assurer la traçabilité de chaque modification dans le dossier de soins
Un point réglementaire important : l’Assurance Maladie propose un bilan partagé de médication pour certains patients, mais les patients résidant en EHPAD ne sont pas autonomes dans la prise de leur traitement, ils ne sont donc pas éligibles au bilan partagé de médication. Pour rappel, ce dispositif concerne en population générale les patients de plus de 65 ans souffrant d’une ou plusieurs pathologies chroniques et présentant au moins cinq molécules ou principes actifs prescrits pour une durée supérieure ou égale à 6 mois. En EHPAD, la révision d’ordonnance reste donc de la responsabilité conjointe du médecin traitant et du médecin coordonnateur, dans un dialogue formalisé.
Éducation thérapeutique et implication du résident
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) adapte ses méthodes au contexte de la personne âgée. En EHPAD, il ne s’agit pas d’enseigner une autogestion autonome, mais d’impliquer le résident — et sa famille — dans la compréhension de sa maladie et l’adhésion aux soins.
La HAS a documenté l’efficacité de l’ETP dans plusieurs domaines directement pertinents pour les EHPAD : l’ETP a montré des résultats pour la prévention des chutes chez les patients à risque de chute et la réduction du risque iatrogène pour les patients ayant une polymédication.
En pratique, l’ETP en contexte gériatrique repose sur des adaptations pédagogiques spécifiques :
- Supports visuels simples : pictogrammes, fiches illustrées sur la prise des médicaments, calendriers de surveillance des symptômes
- Séances courtes et répétées : 10 à 15 minutes, à adapter au niveau cognitif et à l’état de fatigue du résident
- Implication des familles : les proches aidants sont des relais essentiels pour les résidents présentant des troubles cognitifs
- Objectifs centrés sur la qualité de vie : confort, maintien de l’autonomie résiduelle, prévention de la douleur — plutôt que sur l’observance pure
Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) fournit le cadre formalisé pour coordonner cette démarche. Il est initié notamment lorsque la personne a été hospitalisée en urgence depuis 6 mois, a une restriction de ses déplacements suite à une chute, ou présente une polypathologie. Ce document contient, outre les coordonnées de la personne et des professionnels médicaux et sociaux impliqués, les attentes de la personne, le plan de soins et le plan d’aide. Un forfait annuel de 100 euros est versé à chaque ouverture de PPS, ce qui en fait un levier financier incitatif pour les équipes libérales intervenant en EHPAD. La prise en charge gériatrique en EHPAD détaille les articulations entre PPS et projet de soins individualisé.
Mise en œuvre par métier
La prise en charge est pluriprofessionnelle : elle fait appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés. La répartition des rôles est fondamentale pour éviter les ruptures de prise en charge.
| Professionnel | Missions clés dans le suivi des maladies chroniques |
|---|---|
| Médecin coordonnateur | Coordonner le parcours, organiser les interventions des différents acteurs et gérer les médications multiples. Valider les protocoles de soins, présider la commission de coordination gériatrique, initier les révisions d’ordonnance. |
| IDEC | Superviser la cohérence des plans de soins, assurer la liaison avec les médecins traitants, organiser les relèves ciblées sur les résidents à pathologie non stabilisée, piloter les indicateurs de qualité du suivi. |
| IDE | Surveiller les signes de décompensation, administrer et tracer les traitements, réaliser les actes techniques (prélèvements, pansements, injections), alimenter les transmissions ciblées, déclencher l’alerte médicale. |
| Aide-soignant(e) | Observer les changements comportementaux et fonctionnels, signaler à l’IDE, assurer les soins d’hygiène en respectant l’état cutané, favoriser la mobilisation et le confort postural. |
La SFGG insiste sur la nécessité d’intégrer dans les missions de l’équipe le suivi et l’équilibration des pathologies chroniques stabilisées comme un domaine de soins à part entière, au même titre que les soins aigus ou palliatifs. La gestion de la douleur en EHPAD s’inscrit dans cette continuité du suivi pluriprofessionnel des pathologies chroniques.
Indicateurs de suivi et points de vigilance
La traçabilité du suivi des maladies chroniques est une exigence réglementaire et un outil clinique indispensable. Voici les indicateurs à mettre en place et à suivre dans votre établissement :
- Taux de résidents avec plan de soins actualisé (à actualiser systématiquement à l’admission et après toute hospitalisation)
- Nombre d’hospitalisations non programmées par mois (avec analyse des causes : les chutes et la iatrogénie médicamenteuse représentent les causes les plus fréquentes)
- Taux de résidents avec révision d’ordonnance dans les 3 mois (idéalement après chaque retour d’hospitalisation ou modification d’état clinique)
- Suivi du poids mensuel pour les résidents à risque de dénutrition ou d’insuffisance cardiaque
- Traçabilité des transmissions ciblées sur les résidents en pathologie non stabilisée : environ 40 % des résidents les plus dépendants ont au moins une pathologie chronique non stabilisée
- Taux d’incidence des chutes avec analyse des circonstances et des médicaments en cours
- Nombre de résidents sans douleur évaluée depuis plus de 30 jours
Ces indicateurs doivent être revus en commission de coordination gériatrique, a minima trimestriellement. La cotation PATHOS, actualisée régulièrement, constitue la photographie médicale de référence de l’établissement et oriente les ressources soignantes là où l’intensité pathologique est la plus forte. Enfin, la télémédecine offre aujourd’hui des outils complémentaires pour le suivi à distance des pathologies chroniques stabilisées, réduisant les déplacements inutiles tout en maintenant la sécurité clinique.
FAQ
Qu’est-ce que la polypathologie en EHPAD exactement ?
Comment prévenir les hospitalisations non programmées des résidents polypathologiques ?
Les résidents en EHPAD peuvent-ils bénéficier du bilan partagé de médication ?
Quel est le rôle du médecin coordonnateur dans le suivi des maladies chroniques ?
L’éducation thérapeutique est-elle adaptée aux résidents en EHPAD avec des troubles cognitifs ?
Qu’est-ce que le Plan Personnalisé de Santé (PPS) et quand le mettre en place ?
Pour aller plus loin
📚 Pour approfondir — SOS EHPAD propose un PACK INTÉGRAL : Soins & Accompagnement Quotidien incluant protocoles, fiches pratiques et supports de formation adaptés à votre établissement.
Articles et guides SOS EHPAD à consulter :
- PATHOS en EHPAD — guide complet de l’outil de mesure de la charge en soins
- Circuit du médicament en EHPAD — sécurisation et bonnes pratiques
- Télémédecine en EHPAD — guide complet pour les équipes
- Dénutrition en EHPAD — dépistage et protocoles de prise en charge
- Douleur en EHPAD — évaluation et traitements
- Prise en charge gériatrique en EHPAD
- Hydratation en EHPAD — protocoles et surveillance
- Maladies neurodégénératives en EHPAD
- Soins de plaies en EHPAD — guide pratique
Sources officielles :
- HAS — Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires
- DREES — En EHPAD, les résidents les plus dépendants souffrent davantage de maladies chroniques
- HAS — Réduire les hospitalisations non programmées des personnes âgées en institution
