Comment associer le médecin traitant en EHPAD au parcours de soins du résident, en lien avec le médecin coordonnateur ? Le référentiel d’évaluation des ESSMS aborde la coordination avec les partenaires extérieurs, tandis que le code de l’action sociale et des familles précise, lui, les missions concrètes du médecin coordonnateur à son égard : évaluation gériatrique transmise, prescriptions d’urgence signalées, commission de coordination gériatrique présidée. Cet article détaille ce que ces textes demandent au médecin coordonnateur, à l’IDEC et au directeur, et comment l’organiser au quotidien.
Cadre réglementaire : ce que l’évaluation HAS et le code demandent
Comme tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les EHPAD sont soumis à l’évaluation de la qualité : ils évaluent et font procéder à l’évaluation de la qualité des prestations qu’ils délivrent selon une procédure élaborée par la Haute Autorité de santé. Cette procédure ne cible pas spécifiquement les EHPAD : elle s’applique à L’ensemble des ESSMS mentionnés à l’article L312-1 du CASF, sauf dérogations prévues par le même code. Pour resituer l’ensemble de la démarche, notre guide complet sur l’évaluation HAS en EHPAD détaille la procédure pas à pas, à partir du référentiel HAS d’évaluation de la qualité des ESSMS.
Le référentiel aborde la coordination avec l’extérieur au travers de deux objectifs. Le premier porte sur la fluidité du parcours : « Les professionnels facilitent la fluidité du parcours de la personne accompagnée, en coordination avec les partenaires. » Il se décline en deux critères : « Les professionnels se coordonnent avec les partenaires du territoire impliqués dans le parcours de la personne accompagnée et partagent les informations nécessaires. » et « Les professionnels transmettent toute information nécessaire à la continuité de l’accompagnement de la personne aux professionnels qui prennent le relais et à l’entourage. » Le second objectif concerne le partage d’informations entre professionnels : « Les professionnels partagent entre eux les informations nécessaires à la continuité de l’accompagnement de la personne. », décliné en « Les professionnels partagent entre eux les informations nécessaires à l’accompagnement de la personne. » et en « Les professionnels respectent les règles de sécurisation des données, des dossiers et des accès. » Ces critères visent les « partenaires » et les « professionnels » au sens large : leur formulation est commune à tous les ESSMS évalués, et non propre aux EHPAD. Pour un directeur ou un médecin coordonnateur, la coordination avec le médecin traitant peut se documenter au regard de ces critères de parcours. Le manuel prévoit par ailleurs, pour les seuls critères impératifs, que L’ESSMS doit, pour tout critère impératif coté à 1, 2 ou 3 présenter un plan d’action spécifique qu’il adressera à son(ses) autorité(s).
En parallèle du droit commun — Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci. — le code de l’action sociale et des familles ouvre une option propre à l’EHPAD : Pour les établissements mentionnés au I, lorsque le médecin coordonnateur assure le suivi médical du résident, ce dernier ou, le cas échéant, son représentant légal ou la personne de confiance mentionnée à l’ article L. 311-5-1 du présent code peut désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant du résident dans les conditions prévues à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. Notre fiche métier du médecin coordonnateur en EHPAD détaille l’ensemble des autres missions qui en découlent.
Le code fixe aussi le rôle du médecin coordonnateur vis-à-vis des professionnels libéraux au travers de la commission de coordination gériatrique (CCG). Parmi ses missions : « Préside la commission de coordination gériatrique chargée d’organiser l’intervention de l’ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement. » Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum une fois par an.
La commission de coordination gériatrique et les contrats des libéraux
La fiche-repère HAS/Anesm consacrée à cette instance la rattache à un rapport de mission antérieur : « La mesure 3 de ce rapport préconise « la création d’une commission de coordination gériatrique (CCG) au sein de l’Ehpad, présidée par le médecin coordonnateur ». » Son objectif affiché était déjà de positionner le médecin coordonnateur au centre des échanges entre les professionnels de santé intervenant à titre libéral, l’équipe soignante, le pharmacien et la direction d’établissement.
Sur le rythme des réunions, deux textes en vigueur coexistent. L’article D. 312-158 fixe le plancher rappelé plus haut, tandis que l’arrêté relatif à la commission de coordination gériatrique, dans sa version consolidée, dispose : « La commission de coordination gériatrique est réunie au minimum deux fois par an. » La fiche-repère de 2018 retenait la même règle : les établissements d’hébergement pour personnes âgées (Ehpad) doivent réunir la commission de coordination gériatrique (CCG), au minimum deux fois par an. Le même arrêté range parmi les membres de la commission « L’ensemble des professionnels de santé intervenant dans l’établissement à titre libéral » et prévoit que « Les professionnels de santé libéraux signataires du contrat mentionné à l’article R. 313-30-1 du code de l’action sociale et des familles doivent participer à au moins une réunion dans l’année. » Programmer deux réunions par an et y convier les médecins traitants libéraux permet donc de satisfaire les deux textes.
Une CCG effectivement réunie a des effets attendus : parmi eux, la fiche-repère indique que « les hospitalisations inappropriées sont réduites ». Encore fallait-il que l’instance existe partout : une enquête Anesm menée en 2017 et reprise dans cette même fiche montrait que « 66% des Ehpad répondants ont mis en place la CCG » — un chiffre à lire comme une photographie datée de l’époque, pas comme l’état actuel du déploiement.
La coordination avec les professionnels de santé libéraux ne repose pas que sur la bonne volonté : elle est contractualisée. Le contrat prévu à l’article L. 314-12 , conclu entre un professionnel de santé et un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, est conforme aux contrats-types fixés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et des personnes âgées. Ces contrats types fixent les engagements réciproques des signataires, concernant les modalités d’intervention du professionnel de santé dans l’établissement et de transmission d’informations relatives à cette intervention, les modalités de coordination des soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur de l’établissement ainsi que la formation de ce professionnel. Participer à la CCG n’est pas non plus sans contrepartie financière pour les libéraux : Les médecins participant aux réunions de la commission de coordination gériatrique mentionnée à l’article D. 312-158 perçoivent par réunion une indemnité forfaitaire égale à quatre fois la valeur unitaire de la lettre clé C prévue par la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans la limite d’une réunion annuelle.
Ce que ça change pour le médecin coordonnateur, l’IDEC et le directeur
Pour le médecin coordonnateur, la relation avec le médecin traitant s’articule autour de plusieurs missions distinctes. Sur l’évaluation gériatrique, ses missions incluent : « Coordonne la réalisation d’une évaluation gériatrique et, dans ce cadre, peut effectuer des propositions diagnostiques et thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. » Il transmet ses conclusions au médecin traitant ou désigné par le patient. En dehors de ce circuit planifié, le texte prévoit une marge de manœuvre encadrée : « Il peut intervenir pour tout acte, incluant l’acte de prescription médicamenteuse, lorsque le médecin traitant ou désigné par le patient ou son remplaçant n’est pas en mesure d’assurer une consultation par intervention dans l’établissement, conseil téléphonique ou téléprescription. » Cette latitude ne dispense pas d’informer : « Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées. » Sur le volet territorial, le code lui confie cette mission : « Identifie les acteurs de santé du territoire afin de fluidifier le parcours de santé des résidents. » Ces prescriptions en urgence s’articulent avec les règles fixées pour l’exercice à distance, présentées dans notre article sur ce que l’arrêté du 21 juillet impose au médecin coordonnateur à distance. Sur les modes d’exercice du poste, voir notre analyse sur le salariat des médecins coordonnateurs en EHPAD.
Pour l’IDEC, le dossier de liaison d’urgence (DLU) est un point de contact concret avec le médecin traitant. La page HAS consacrée à cet outil précise : « En dehors des situations d’urgence, le document de liaison d’urgence est rempli et mis à jour par le médecin traitant, en lien avec le médecin coordinateur et les infirmiers de l’Ehpad. » La fiche HAS/Anesm sur les hospitalisations non programmées recommande aussi d’agir « En définissant les modalités de transmission réciproque entre le médecin traitant et l’équipe. »
Pour le directeur, l’enjeu est d’abord contractuel et organisationnel : faire signer et suivre les contrats-types des professionnels libéraux évoqués plus haut, s’assurer que la CCG se tient au rythme attendu, et intégrer le sujet au plan d’action lorsqu’un critère lié à la coordination est mal coté lors de l’évaluation.
Mise en œuvre : les leviers pour sécuriser le parcours
La fiche HAS/Anesm sur les hospitalisations non programmées propose une trame d’action directement transposable en EHPAD. Elle rappelle d’abord l’enjeu : Il s’agit d’hospitalisations potentiellement évitables (de 19 à 67 % selon les études). Notre article sur la prévention et la coordination pour réduire les hospitalisations non programmées détaille l’ensemble de la démarche ; notre article sur les hospitalisations des résidents d’EHPAD vues par la Cour des comptes en présente les chiffres.
- « créer un Dossier de Liaison d’Urgence (DLU) pour tous les résidents de l’Ehpad »
- « En tenant à jour le dossier de liaison des urgences (DLU). »
- « Assurer la coordination des soins et la continuité des soins dans l’Ehpad en lien avec le médecin traitant »
- « Informer et mobiliser les médecins traitants et les autres professionnels libéraux et mettre en place régulièrement la commission de coordination gériatrique »
- « En prévoyant des révisions d’ordonnance (médecin traitant et médecin coordonnateur). », un réflexe que détaille notre boîte à outils pour réévaluer les ordonnances, appuyée sur la fiche HAS/Anesm sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD
En cas d’hospitalisation, notre article sur les responsabilités et la traçabilité lors de l’hospitalisation d’un résident d’EHPAD détaille les points à documenter. Pour les situations qui dépassent les ressources internes de l’établissement, le relais s’organise avec le dispositif d’appui à la coordination (DAC), en complément du médecin traitant et du médecin coordonnateur.
Perspectives : où la coordination va continuer d’évoluer
Côté outils numériques, notre guide complet sur la télémédecine en EHPAD recense les usages, et notre article sur le recours des seniors à la téléconsultation en présente les données. Deux points méritent une attention particulière en préparant l’évaluation : la tenue de la commission de coordination gériatrique au rythme fixé par le code, et la traçabilité de l’information du médecin traitant lorsque le médecin coordonnateur prescrit en son absence.
Mini-FAQ : médecin traitant et coordination en EHPAD
Les critères d’évaluation HAS mentionnent-ils explicitement le médecin traitant ?
Le médecin coordonnateur peut-il devenir le médecin traitant d’un résident ?
Le dossier de liaison d’urgence (DLU) concerne-t-il tous les résidents ?
Sources officielles
- HAS — référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS
- HAS — manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS
- HAS — mettre en œuvre l’évaluation des ESSMS
- HAS/Anesm — fiche-repère sur la commission de coordination gériatrique
- HAS/Anesm — fiche sur la réduction des hospitalisations non programmées en EHPAD
- HAS — page consacrée au dossier de liaison d’urgence
- HAS/Anesm — fiche-repère sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD
- Légifrance — code de l’action sociale et des familles, missions du médecin coordonnateur
- Légifrance — code de l’action sociale et des familles, contrats-types des professionnels libéraux
- Légifrance — code de l’action sociale et des familles, indemnisation de la commission de coordination gériatrique
- Légifrance — code de l’action sociale et des familles, désignation du médecin traitant
- Légifrance — code de la sécurité sociale, choix du médecin traitant
- Légifrance — code de l’action sociale et des familles, évaluation de la qualité des ESSMS
- Légifrance — arrêté relatif à la commission de coordination gériatrique
