L’agitation en EHPAD interroge l’équipe avant de mobiliser un traitement : reconnaître le comportement ne suffit pas, il faut en comprendre les causes. L’IDEC, avec le psychologue et le médecin coordonnateur, peut organiser cette analyse au quotidien, sans attendre une crise pour s’y mettre. Cet article détaille la méthode : observer les circonstances, croiser les outils d’évaluation, formuler des hypothèses, bâtir un plan d’accompagnement et le réévaluer. Il précise aussi ce que les textes disent — et ne disent pas — sur qui pilote cette analyse en équipe.
Agitation en EHPAD : ce que les textes appellent SCPD
Le terme n’est pas de la HAS elle-même. Dans la revue de littérature HAS/Anesm sur l’accueil des personnes atteintes d’une maladie neurodégénérative, on rappelle que l’International Psychogeriatric Association a proposé, en 1996, le terme de « symptômes psychologiques et comportementaux des démences », plus connu sous l’acronyme SCPD. Une définition reprise par cette même revue, issue d’un guide de pratique clinique québécois, les décrit comme des comportements observables, potentiellement dangereux pour le résident ou les autres, occasionnant du stress, de la peur ou de la frustration pour le résident ou son entourage, et considérés comme socialement inacceptables.
D’après cette revue, les SCPD sont plus fréquents chez les personnes résidant en institution qu’à domicile, et parmi eux, certains (notamment l’agitation, l’apathie, les comportements moteurs aberrants, l’errance) augmentent proportionnellement à la détérioration cognitive. L’épisode d’agitation se lit donc aussi au regard de l’évolution de la maladie neurodégénérative de la personne.
La HAS (2011, citée par la revue de littérature) pose ce principe : « Les symptômes non cognitifs entraînent une détresse ou des comportements à risque », et ils doivent faire l’objet d’une analyse afin d’identifier les facteurs qui peuvent générer, aggraver ou améliorer de tels comportements. C’est tout l’enjeu de l’analyse fonctionnelle que l’équipe est invitée à mener avant d’agir.
Rechercher les causes avant de nommer un trouble du comportement
Avant de qualifier un comportement de « trouble », la HAS (2011) invite à chercher ce qui le produit. L’évaluation des causes doit couvrir plusieurs champs :
- l’état physique du patient
- la dépression
- l’angoisse et les manifestations anxieuses
- les douleurs
- la biographie individuelle
- les facteurs psychosociaux
- les facteurs environnementaux physiques
- l’analyse fonctionnelle et des comportements
Ces facteurs ne s’additionnent pas au hasard. La HAS (2009a, citée par la même revue) rappelle que « Les troubles du comportement perturbateurs (TCP) ont une origine multifactorielle » : ils peuvent être déterminés par : des facteurs écologiques, liés à l’environnement et l’entourage, aux aidants et aux professionnels ; des facteurs propres à la personne ou à la maladie. Pour analyser un tel trouble, la même source demande de rechercher en priorité les causes somatiques et psychiatriques, les facteurs déclenchants et les facteurs prédisposants. La douleur non exprimée fait partie de ces causes somatiques à écarter en premier lieu ; le guide d’évaluation de la douleur de l’IDEC détaille les échelles mobilisables sur ce point précis.
Un autre cadre de lecture, celui des besoins non satisfaits (Cohen-Mansfield, cité par la revue de littérature), rattache l’agitation à des manques concrets : la douleur / santé / l’inconfort physique, gêne mentale, le besoin de contacts sociaux, les conditions environnementales inconfortables, ou un niveau insuffisant de stimulation. Ce modèle et la recherche des causes somatiques ne s’opposent pas : les deux ramènent l’équipe à la même question de terrain — qu’est-ce qui, précisément, ne va pas pour cette personne, à ce moment ? Pour une méthode complète de désamorçage au moment même de la crise, voir cet article sur les troubles du comportement liés à la maladie d’Alzheimer.
IDEC, psychologue, médecin coordonnateur : qui coordonne quoi ?
Les documents de la HAS réunis ici ne confient pas nommément à l’IDEC l’analyse d’un épisode d’agitation. Dans les pôles d’activités et de soins adaptés, une enquête qualitative régionale relayée par la revue de littérature l’indique : La fonction de coordination « pour assurer un suivi des résidents, des activités et des professionnels » est assurée par un cadre de santé, un psychologue ou un infirmier coordinateur. L’IDEC est une option parmi trois, pas une exclusivité de la HAS.
Dans les unités d’hébergement renforcé, la RBPP HAS/Anesm sur l’UHR situe la responsabilité ailleurs : sous la responsabilité du médecin coordonateur, les équipes analysent et suivent régulièrement le projet personnalisé du résident dans le cadre de réunions pluridisciplinaires. Cette règle est propre à l’UHR ; elle ne se transpose pas telle quelle à tout résident agité hors de cette unité. Elle rappelle en revanche qu’une analyse en équipe suppose un pilotage clairement identifié, que ce rôle revienne au médecin coordonnateur, à un cadre de santé, à un psychologue ou à l’IDEC selon l’organisation retenue par l’établissement — le détail du rôle de coordination de l’IDEC figure dans la fiche métier dédiée.
Hors UHR, il revient à chaque établissement de désigner qui organise ce travail d’équipe : collecte des observations de terrain, centralisation des grilles, animation du temps d’échange pluridisciplinaire. Les observations transmises par l’aide-soignante à l’IDE en constituent la matière première.
Observer, outiller, décider : la méthode en équipe
L’ordre des opérations n’est pas arbitraire. Selon Rousseau (2005, cité par la revue de littérature), « L’établissement du plan d’intervention et l’analyse des comportements repose sur l’identification préalable de ceux-ci et sur leur évaluation » : on observe et on mesure avant de décider d’un plan.
Sur le terrain, une grille d’observation simple structure ce premier repérage. Élaborée par Hall et Gerner et reprise par la revue de littérature, elle est composée de cinq questions : « Pour le soignant, que signifie le comportement du patient ? Qui était présent lorsque le comportement s’est manifesté ? À quel endroit le comportement a-t-il eu lieu ? À quel moment a-t-il pris place ? Quelles ont été les conséquences du comportement ? ».
Pour objectiver la fréquence et la sévérité du comportement, la HAS (2009a) s’appuie sur le NPI : un inventaire de 12 symptômes parmi les plus fréquents au cours de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, qui évalue leur fréquence et leur sévérité, ainsi que le retentissement sur l’aidant ou le professionnel. Sa déclinaison en équipe soignante, le NPI-ES, est définie par le glossaire de la RBPP HAS/Anesm sur l’UHR comme l’« Inventaire Neuropsychiatrique, version Équipe Soignante ». Pour l’agitation spécifiquement, un autre outil est mobilisé, cité par le glossaire de la RBPP PASA : le CMAI, soit le « Cohen-Mansfield Agitation Inventory, en Français inventaire d’agitation de Cohen-Mansfield ».
Dans les unités d’hébergement renforcé, cette combinaison d’outils est utilisée avant l’admission : l’évaluation et le bilan des symptômes sont réalisés notamment à l’aide du MMSE (Mini Mental State Examination), du NPI-ES (Inventaire Neuropsychiatrique, version Équipe Soignante) ou encore, en cas d’agitation, de l’échelle d’agitation CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory). C’est une pratique propre à l’admission en UHR, pas un protocole à généraliser à tout résident agité de l’EHPAD. Le rythme de passation de ces évaluations neuropsychologiques fait l’objet d’un article dédié.
Dans les pôles d’activités et de soins adaptés, la RBPP HAS/Anesm sur le PASA recommande que les équipes du PASA et de l’Ehpad assurent les transmissions quotidiennes en organisant un temps d’échange (verbal, écrit ou informatique), afin de garder une cohérence dans l’accompagnement. Le projet d’accompagnement personnalisé qui en résulte n’est pas figé : il est ainsi complété et réévalué à intervalles réguliers par l’équipe pluridisciplinaire selon l’évolution de l’état de la personne accueillie. C’est cette boucle — observer, poser une hypothèse, bâtir un plan, réévaluer — qui fait de l’analyse fonctionnelle un travail d’équipe continu, pas un diagnostic ponctuel.
Priorité au non médicamenteux, dans le cadre du PASA et de l’UHR
Sur la hiérarchie des réponses, la revue de littérature rapporte ceci : De nombreux chercheurs et cliniciens estiment que les interventions thérapeutiques non médicamenteuses devraient être considérées comme les traitements de première intention pour les SCPD – quand ils ne sont pas associés à une dangerosité pour la personne elle-même ou pour autrui. Cela ne dispense pas d’évaluer, en amont, s’il y a danger : la recherche des causes somatiques, vue plus haut, reste la première étape. Les alternatives non médicamenteuses aux psychotropes sont détaillées dans cet article sur la position de la HAS, et les stratégies propres à la déambulation nocturne dans ce guide dédié.
Un exemple isolé, à ne pas généraliser : une étude relayée par la revue de littérature a observé ceci : Les massages avec des huiles essentielles réduisent l’agitation sur toute la période étudiée. C’est une piste documentée, pas une préconisation de la HAS elle-même. Un rapport antérieur, celui du Gérontopôle de Toulouse (2008) sur les unités spécifiques Alzheimer, cité par cette même revue, notait déjà ceci : En unité traditionnelle de maison de retraite, la présence d’un personnel formé semble réduire, et ce indépendamment de son effectif, le taux de prescription de psychotropes. Ce constat, formulé avec prudence (« semble »), date de ce rapport.
Dans les unités d’hébergement renforcé, cet objectif est explicite. Selon la RBPP HAS/Anesm sur l’UHR : L’objectif de l’accueil et l’approche thérapeutique visent à améliorer les troubles psycho-comportementaux des personnes accueillies au sein des UHR et de limiter le recours aux psychotropes et aux neuroleptiques. Ces unités dédiées ne concernent cependant pas la majorité des résidents. Selon la DREES (Études et Résultats) : Près de 5 % des résidents sont, de plus, accueillis en pôle d’activités et de soins adaptés (Pasa) ou en unité d’hébergement renforcé (UHR). La capacité d’accueil est de 14 personnes. Ces résidents peuvent venir de l’Ehpad dont dépend l’UHR ou de toutes autres structures extérieures à l’Ehpad (UCC, SSR, etc.) ou encore de leur domicile.
Mini-FAQ : analyse fonctionnelle de l’agitation en équipe
L’IDEC est-elle désignée par la HAS comme responsable de l’analyse de l’agitation ?
Quels outils permettent d’objectiver un épisode d’agitation en équipe ?
Faut-il privilégier les alternatives non médicamenteuses avant les psychotropes ?
Sources officielles
- HAS (Anesm) — revue de littérature sur les troubles du comportement en maladie neurodégénérative
- HAS (Anesm) — recommandation de bonnes pratiques sur le pôle d’activités et de soins adaptés
- HAS (Anesm) — recommandation de bonnes pratiques sur l’unité d’hébergement renforcé
- DREES — étude et résultats sur les résidents des établissements pour personnes âgées
