Que faire de l’ordonnance de sortie d’hospitalisation d’un résident quand il rentre à l’EHPAD ? La question se pose à l’IDE au moment de reprendre le traitement : l’ordonnance reçue correspond-elle à ce que le résident prenait avant, et chaque différence est-elle expliquée ? Cet article décrit un contrôle médicament par médicament, rappelle ce que le code de la santé publique et la HAS attendent du document de sortie, et situe le rôle du médecin traitant et du médecin coordonnateur. Les étapes de méthode sont des propositions de la rédaction.
Le document de sortie : ce que prévoient le code de la santé publique et la HAS
Avant de contrôler une ordonnance, il faut savoir ce que le document reçu est censé contenir. Deux niveaux se distinguent : une règle de droit et des recommandations de la HAS. La lettre de liaison est une obligation de l’établissement de santé, et la check-list de sortie comme la fiche sur la dépendance iatrogène s’adressent aux équipes hospitalières : l’IDE peut s’en servir pour savoir ce qu’il doit trouver dans le document reçu.
La lettre de liaison, selon le code de la santé publique
Pour la sortie d’un établissement de santé, le code de la santé publique, dans l’article que vous pouvez consulter sur Légifrance, dispose : « Lors de la sortie de l’établissement de santé, une lettre de liaison, rédigée par le médecin de l’établissement qui l’a pris en charge, est remise au patient par ce médecin, ou par un autre membre de l’équipe de soins mentionnée au 1° de l’article L. 1110-12 qui l’a pris en charge, et qui s’assure que les informations utiles à la continuité des soins ont été comprises. »
Le même article énumère le contenu de cette lettre. Deux éléments intéressent directement le contrôle du traitement : « Traitements prescrits à la sortie de l’établissement (ou ordonnances de sortie) et ceux arrêtés durant le séjour et le motif d’arrêt ou de remplacement, en précisant, notamment pour les traitements médicamenteux, la posologie et la durée du traitement », puis « Annonce, le cas échéant, de l’attente de résultats d’examens ou d’autres informations qui compléteront cette lettre de liaison ».
Le texte prévoit aussi sa transmission : « Dans le respect des dispositions des articles L. 1110-4 et L. 1111-2, la lettre de liaison est transmise le même jour, au médecin traitant et, le cas échéant, au praticien qui a adressé le patient. » Si la lettre n’est pas jointe au retour du résident, la rédaction suggère de la réclamer sans attendre au service qui l’a rédigée, et d’en informer le médecin traitant, qui figure parmi les destinataires nommés.
Ce que la HAS demande aux services hospitaliers
Dans sa fiche sur la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation, la HAS s’adresse aux services hospitaliers qui reçoivent des personnes âgées (fiche points clés de la HAS). Elle leur demande de rédiger l’ordonnance de sortie avec l’intégralité du nouveau traitement et de préciser dans la lettre de liaison et le compte rendu de sortie : les médicaments modifiés, remplacés, arrêtés et à poursuivre.
Le guide d’utilisation de la check-list de sortie d’hospitalisation (guide de la HAS), rédigé pour les établissements de santé, évoque l’explication des modifications par rapport aux traitements prescrits avant l’hospitalisation en justifiant les modifications : arrêts, rajouts, changement de posologies, durée. Il décrit aussi le document de sortie : « Il contient 5 rubriques obligatoires (bilan comparatif des traitements médicamenteux à l’entrée et à la sortie avec justification des différences, motif d’hospitalisation, synthèse médicale du séjour, suites à donner, actes complémentaires, examens complémentaires et biologiques signifiants) ».
Autre point d’attention du même guide : « Il faut porter attention aux médicaments interrompus pendant l’hospitalisation, qui ne doivent pas être rendus systématiquement aux patients : c’est le cas des médicaments contre-indiqués ou en doublon avec le nouveau traitement, après information et accord du patient. »
Un autre texte de la HAS, sur la conciliation, ajoute une exigence pour le professionnel qui prend le relais : « À l’occasion du transfert ou de la sortie d’un patient, tout professionnel de santé qui assure le relais de la prise en charge médicamenteuse d’un patient doit disposer de son bilan médicamenteux, du traitement complet qui doit être poursuivi et des raisons des éventuels changements. » La rédaction propose d’en faire une grille de lecture du dossier de retour. Pour anticiper ces échanges avant le départ, voir la préparation d’une hospitalisation programmée par l’IDE.
Divergence, erreur, conciliation : le vocabulaire de la HAS pour lire un écart
Le guide de la HAS sur la conciliation (guide de conciliation des traitements médicamenteux) porte sur la mise en œuvre de la conciliation en établissement de santé. Ses définitions donnent un langage commun pour qualifier ce que l’IDE constate en comparant deux ordonnances.
Pour la HAS, la conciliation des traitements médicamenteux est un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts.
Divergence documentée et divergence non documentée
Le lexique du guide définit la divergence : « Écart de situation pour un médicament donné entre ce qui figure dans les différentes sources d’information et le bilan médicamenteux, ou encore entre le bilan médicamenteux et la prescription en cours. » Le guide fait ensuite un tri : « Une divergence lorsqu’elle est documentée n’est pas un problème en soi. Seule une divergence qui ne bénéficie d’aucun commentaire explicite ou implicite du prescripteur intéresse le processus de conciliation des traitements médicamenteux. » Il ajoute : « La divergence non intentionnelle, encore dénommée erreur médicamenteuse, doit être corrigée au cours de la conciliation des traitements médicamenteux. »
Transposée au retour du résident, cette distinction fournit une méthode que la rédaction propose : classer chaque différence entre l’ancien traitement et l’ordonnance de sortie dans l’une de deux colonnes, expliquée par le prescripteur ou sans explication. Seules les différences de la seconde colonne appellent un contact avec lui.
Pourquoi le retour d’hospitalisation appelle de la vigilance
La fiche de la HAS sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD (fiche HAS sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD) range parmi ses points de vigilance « le retour d’hospitalisation, un épisode aigu, tout nouveau traitement ».
La fiche-repère « Prise de médicaments », volet EHPAD (fiche-repère de la HAS), cite parmi les signes d’alerte : « Retour d’une hospitalisation (souvent suivi d’un changement de traitement, de plusieurs ordonnances en cours, etc.) ».
Sur les risques médicamenteux chez les personnes âgées hospitalisées, la fiche de la HAS destinée aux services hospitaliers écrit : « Les effets indésirables des médicaments peuvent être liés aux effets pharmacologiques, aux interactions médicamenteuses, au caractère inapproprié ou inutile du traitement, à des prescriptions manquantes, à une non-observance ou à des erreurs. Leur prévalence augmente avec la polymédication, pour atteindre 58 % avec 5 médicaments et 82 % avec 7 médicaments et plus. » Ces valeurs concernent des personnes âgées hospitalisées : la rédaction ne les transpose pas aux résidents d’EHPAD. Pour la réévaluation des ordonnances au quotidien, voir la boîte à outils du réflexe iatrogénique.
La conciliation dans la fiche EHPAD : une option
Dans la même fiche sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD, l’analyse des prescriptions en équipe peut se faire en organisant, si nécessaire, des conciliations médicamenteuses, afin d’observer si le traitement est toujours bien adapté à l’état de santé du résident, et de limiter les risques iatrogéniques. La fiche la prévoit donc sous condition, et non de manière systématique.
Au retour du résident : ce que les textes disent de l’IDE, du médecin traitant et du médecin coordonnateur
L’IDE
La fiche de la HAS sur la prise en charge médicamenteuse cite l’IDE dans une liste de professionnels associés à une vérification : « En s’assurant de la compatibilité du nouveau traitement avec la thérapeutique en cours (risque iatrogénique) et l’adaptation des formes galéniques (médecin coordonnateur, pharmacien, médecin prescripteur, IDE) ».
Le code de la santé publique, dans l’article consacré aux soins infirmiers (texte sur Légifrance), mentionne : « Contribuer à la mise en œuvre de traitements par le recueil de données et informations relatives à la personne et à son entourage, la surveillance clinique, la mise en place d’une démarche thérapeutique, l’application de prescriptions et la contribution à la conciliation médicamenteuse ». La rédaction y lit une mission de contribution, non la description d’une procédure à dérouler au retour du résident.
Le médecin traitant
Le médecin traitant est nommé parmi les destinataires de la lettre de liaison, comme vu plus haut. La fiche de la HAS évoque par ailleurs le fait de prévoir des révisions d’ordonnance (médecin traitant et médecin coordonnateur). Sur sa place dans le parcours du résident, voir l’article consacré au médecin traitant en EHPAD. La rédaction suggère de le solliciter pour un écart sans explication quand le service hospitalier n’est pas joignable.
Le médecin coordonnateur
Les missions du médecin coordonnateur sont fixées par le code de l’action sociale et des familles (texte sur Légifrance). Selon ce texte, il « Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments ». Pour le détail de la fonction, voir le pilier consacré au médecin coordonnateur.
Contrôler l’ordonnance ligne à ligne : une méthode proposée par la rédaction
Les étapes qui suivent sont une proposition de la rédaction, non une procédure imposée par la HAS ou par les textes. Adaptez-les au protocole de votre établissement.
- Réunir les documents. L’ordonnance en cours avant l’hospitalisation, l’ordonnance de sortie, la lettre de liaison et, si l’établissement les reçoit, le compte rendu de sortie.
- Comparer ligne à ligne. Pour chaque médicament, noter s’il figure avant, après, ou les deux, et qualifier l’écart : ajout, arrêt, changement de dose, changement de durée. Ces catégories reprennent celles que la HAS cite dans la check-list : arrêts, rajouts, changement de posologies, durée.
- Chercher l’explication de chaque écart dans la lettre de liaison. Le texte réglementaire prévoit que la lettre indique le motif d’arrêt ou de remplacement. Un écart expliqué est classé dans la première colonne, un écart muet dans la seconde.
- Regarder les lignes qui ont disparu. Un médicament présent sur l’ancienne ordonnance et absent de la nouvelle peut avoir été interrompu volontairement à l’hôpital : le point d’attention du guide de la check-list, évoqué plus haut, concerne justement ces médicaments interrompus.
- Vérifier la lettre elle-même. Si elle annonce l’attente de résultats d’examens ou d’autres informations qui compléteront cette lettre de liaison, noter ce qui est attendu et qui doit le réclamer.
- Solliciter le prescripteur pour chaque écart sans explication : le service hospitalier qui a rédigé l’ordonnance en premier lieu. À défaut de réponse, la rédaction suggère de passer par le médecin traitant, puis par le médecin coordonnateur.
- Soumettre le traitement à la relecture du pharmacien et du médecin coordonnateur lorsque l’ordonnance comporte de nouvelles molécules, pour la compatibilité avec le traitement en cours et l’adaptation des formes. Sur la place du pharmacien, voir la liste de médicaments préférentiels établie avec le pharmacien.
- Tracer. Dans le dossier du résident, noter les écarts relevés, la personne contactée, l’heure du contact, la réponse et la décision, et relayer l’information à l’équipe par une transmission ciblée (voir le pilier sur les transmissions ciblées).
Tant que l’écart n’a pas reçu de réponse, la rédaction suggère de ne pas le régler seul, et de consigner l’attente dans le dossier de soins du résident selon le protocole de votre établissement. Pour situer ce contrôle dans la chaîne de la prise en charge, le guide complet du circuit du médicament en EHPAD donne le cadre général.
Perspectives : faire du retour d’hospitalisation un point de la revue d’ordonnance
La HAS range le retour d’hospitalisation parmi les points de vigilance et mentionne des révisions d’ordonnance. La rédaction suggère d’inscrire ce contrôle dans la revue d’ordonnance de l’établissement, avec un relevé simple des écarts rencontrés et de leur issue, afin d’ajuster la méthode d’une équipe à l’autre.
Pour le contexte plus large des hospitalisations de résidents, voir l’article consacré aux hospitalisations de résidents d’EHPAD et à la Cour des comptes.
Mini-FAQ : contrôle de l’ordonnance de sortie à l’EHPAD
L’IDE d’EHPAD doit-il mener une conciliation médicamenteuse à chaque retour d’hospitalisation ?
Que faire si l’ordonnance de sortie ne donne aucune explication sur un médicament arrêté ou modifié ?
Qui révise l’ordonnance après le retour du résident ?
Sources officielles
- HAS — guide de conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé
- HAS — prévenir la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation chez les personnes âgées
- HAS — prise en charge médicamenteuse en EHPAD
- HAS — fiche-repère « Prise de médicaments », volet EHPAD
- HAS — check-list de sortie d’hospitalisation
- Légifrance — lettre de liaison à la sortie d’un établissement de santé (code de la santé publique)
- Légifrance — missions du médecin coordonnateur (code de l’action sociale et des familles)
- Légifrance — soins infirmiers (code de la santé publique)
