Les médicaments à ne pas écraser, comment les repérer quand un résident avale mal et que la tournée avance ? Cet article propose à l’IDE un parcours de vérification placé avant le geste : les formes galéniques que les guides citent comme à ne pas écraser ni ouvrir, l’appel au pharmacien, la nouvelle prescription quand la forme change, la protection du soignant et la traçabilité. Il précise aussi ce qui relève de l’aide-soignant, à savoir l’aide à la prise. Il ne contient aucune liste de molécules : pour cela, la rédaction renvoie à la liste de votre établissement et à votre pharmacien.
Écraser ou ouvrir un médicament : un usage hors AMM à vérifier avant le geste
Face à un résident qui avale mal, la tentation est de simplifier la prise : écraser le comprimé, ouvrir la gélule. La rédaction suggère de marquer un temps d’arrêt avant ce geste. Le guide régional de bonnes pratiques de l’ARS de Bourgogne, de 2013, rappelle que « Ecraser, pilonner, ouvrir, réduire en poudre des médicaments sont des pratiques régulièrement nécessaires à leur administration. Cependant, c’est un usage hors AMM d’un médicament. ».
Le guide de la HAS sur la sécurisation de l’administration des médicaments, lui aussi de 2013, décrit les risques de l’écrasement pour les malades (interactions chimiques, disparition de formes galéniques spécifiques, toxicité, surdosage, sous-dosage, altération des propriétés pharmacologiques par le véhicule utilisé, etc.) et pour les soignants (toxicité directe, allergie, etc.). Ce guide vise les établissements de santé : la rédaction l’utilise comme repère pour l’EHPAD, sans le présenter comme une règle propre au secteur.
Sur la conduite à tenir, le même guide recommande une vérification avant le geste : « Vérifier systématiquement si le médicament est broyable, sécable ou peut être ouvert ». Pour le doute, il indique : « En cas de doute appeler le pharmacien ». Il ajoute que « Le simple fait d’écraser ou de couper un médicament n’est pas un acte anodin ».
Cette vérification s’inscrit dans le circuit du médicament en EHPAD. Pour le geste de préparation lui-même, voyez notre article sur la préparation des médicaments par l’IDE.
Les formes galéniques à ne pas écraser ni ouvrir, d’après un guide régional
Pour passer du principe à la forme, il existe un document de terrain : le guide de bonnes pratiques « Comprimés écrasés / Ouverture de gélules » de l’ARS de Bourgogne, de 2013. C’est un guide régional et ancien, pas une règle nationale. La rédaction le propose comme grille de lecture, à confronter à l’avis de votre pharmacien.
Le tableau ci-dessous reprend cinq lignes de ce guide. Les libellés de ligne reprennent, parfois complétés, ceux de deux tableaux du guide (l’un selon la forme galénique, l’autre selon la nature du principe actif) ; pour quatre lignes, la cellule citée est la consigne d’ouverture ou de broyage. Pour la ligne de la marge thérapeutique étroite, le texte cité est celui de la colonne des caractéristiques, qui décrit le risque ; la consigne de cette ligne figure dans la colonne voisine du guide, que la rédaction invite à consulter.
| Ligne du tableau du guide régional | Cellule citée |
|---|---|
| Comprimés gastrorésistants | Ne doivent pas être écrasés, sauf si administration par sonde duodénale ou jéjunale : risque d’inefficacité |
| Comprimés à libération modifiée (LM) | Ne doivent pas être écrasés, sauf si mention explicite : risque de surdosage dans un premier temps et absence de couverture thérapeutique ensuite |
| Gélules à libération prolongée (LP), contenant des microgranules à libération prolongée | La gélule peut-être ouverte mais son contenu (microgranules) ne doit pas être écrasé, ni mâché |
| Comprimés ou gélules contenant un PA (principe actif) à marge thérapeutique étroite | Une faible variation de la dose peut entraîner un sous ou sur-dosage aux conséquences potentiellement graves |
| Comprimés ou gélules cytotoxiques ou à toxicité locale | Ne doivent jamais être ouverts ni écrasés |
Le guide formule une autre mise en garde, à garder en tête lors d’un changement de présentation : « Ce qui est vrai pour le princeps ne l’est pas forcément pour l’ensemble de ses génériques ». La rédaction suggère de contrôler la présentation réellement délivrée, et pas seulement le nom figurant sur la prescription.
Chez un patient qui ne peut pas avaler, le guide situe l’écrasement ou l’ouverture à la fin de sa démarche : « Écrasement ou ouverture, de la première molécule, après vérification des 3 premiers points. » Le guide détaille ces points ; la rédaction suggère de le lire dans son texte complet avant d’en tirer un protocole d’établissement.
L’ANSM s’adresse, elle, aux patients âgés, dans une rubrique qui leur est destinée. Sa page sur le bon usage des médicaments chez les personnes âgées demande, en ces termes : « respectez la forme galénique du médicament, ne pilez pas les comprimés pelliculés et n’ouvrez pas les gélules même en cas de difficulté de prise, car cela pourrait modifier l’action du médicament. » La rédaction suggère de s’en servir dans le dialogue avec les résidents et leurs proches, et non comme référence de pratique soignante.
Si la difficulté touche aussi les repas, la question dépasse le médicament : voyez nos articles sur la dysphagie et la nutrition sécurisée en EHPAD et sur les textures modifiées à prescrire et à servir.
L’IDE et l’aide-soignant : qui fait quoi autour de la prise
Les sources ne confient pas les mêmes gestes aux mêmes personnes. La rédaction les range ci-dessous par profil, en ne retenant que ce que chaque texte assigne nommément.
Du côté de l’IDE
La HAS décrit l’écrasement comme un acte qui « implique une concertation entre le prescripteur garant de la bonne posologie, le pharmacien de la bonne efficacité, l’infirmier(ère) de la bonne administration et l’aide soignant de l’aide à la prise ». Dans cette répartition, l’infirmier est rattaché à la bonne administration.
Pour un nouveau traitement, la fiche-repère de la HAS sur la prise en charge médicamenteuse en Ehpad prévoit de s’assurer de « la compatibilité du nouveau traitement avec la thérapeutique en cours (risque iatrogénique) et l’adaptation des formes galéniques (médecin coordonnateur, pharmacien, médecin prescripteur, IDE) ».
Sur le plan juridique, l’arrêté fixant la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d’État dispose que « l’infirmier met en œuvre les interventions et dispense les soins listés au présent article ou en confie leur réalisation sous sa responsabilité, dans les conditions prévues par l’article R. 4311-5 », à des professionnels que l’article énumère.
Du côté de l’aide-soignant
La même liste comporte une section intitulée « B. – Un aide-soignant ou un auxiliaire de puériculture : ». Parmi les soins de cette section figure l’item « – aide à la prise des médicaments sous forme non injectable ; ». Pour le détail du partage des tâches, voyez notre article sur la délégation de l’infirmier à l’aide-soignante.
Le Code de l’action sociale et des familles pose que « L’aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier. » Il précise aussi que « Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu’il est fait ou non référence à la nécessité de l’intervention d’auxiliaires médicaux, de distinguer s’il s’agit ou non d’un acte de la vie courante. » Enfin, il prévoit que « Des protocoles de soins sont élaborés avec l’équipe soignante afin que les personnes chargées de l’aide à la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la prise. » Sur le rôle de l’aide dans la distribution, voyez notre article consacré à ce sujet.
La rédaction suggère de ne pas confondre aide à la prise et écrasement, et de ne pas lire les textes ci-dessus comme une autorisation d’écraser ou d’ouvrir un médicament. Savoir si un médicament écrasé reste dans le cadre de l’aide à la prise est une question à trancher avec le prescripteur et le pharmacien, avant de l’inscrire dans un protocole. Au repas, les gestes de l’aide-soignante face aux fausses routes sont décrits dans cet article sur les fausses routes.
Au moment de la prise : la marche à suivre, étape par étape
Le parcours ci-dessous assemble les recommandations des sources. Les formulations introduites par « la rédaction suggère » sont des propositions de la rédaction, pas des règles issues des textes.
- Repérer la difficulté. La rédaction suggère de signaler la difficulté d’avaler au prescripteur et au pharmacien dès qu’elle apparaît, avant de modifier la forme. La HAS recommande de « Tracer sur la feuille de prescription les difficultés de l’administration per os ».
- Vérifier la forme. Le guide de la HAS indique de « Vérifier systématiquement si le médicament est broyable, sécable ou peut être ouvert ».
- Consulter la liste de l’établissement. La fiche-repère de la HAS recommande à l’établissement de disposer d’une liste préférentielle actualisée des médicaments, précisant si les médicaments peuvent être coupés ou écrasés (médecin coordonnateur, pharmaciens, médecin traitants). Notre article sur la liste de médicaments préférentiels en EHPAD détaille la démarche avec le pharmacien.
- Appeler en cas de doute. « En cas de doute appeler le pharmacien », dit le guide de la HAS.
- Faire modifier la prescription si la forme change. Le guide régional indique que « Toutes modifications de traitement qui portent sur la forme galénique ou sur la DCI prescrite doivent faire l’objet d’une nouvelle prescription. ».
- Se protéger. Le guide régional prévoit, lors de la préparation de comprimés écrasés ou de gélules ouvertes, le « Port systématique des gants et un masque (risque d’inhalation du produit) ».
- Tracer. La fiche-repère de la HAS recommande : « En s’assurant de l’observance, en traçant tout médicament non administré, tout refus ou rejet du traitement ».
Pour l’ensemble du circuit, de la prescription à l’administration, la référence reste le guide complet du circuit du médicament en EHPAD.
Perspectives : des repères anciens à faire vivre avec votre pharmacien
Les deux guides qui structurent cet article, celui de la HAS et le guide régional de l’ARS de Bourgogne, datent de 2013. La fiche-repère de la HAS sur la prise en charge médicamenteuse en Ehpad est plus récente. La rédaction suggère de les lire comme des points de départ, et de faire de la liste préférentielle de l’établissement l’outil de référence de l’équipe, tenu à jour avec le pharmacien et le médecin coordonnateur.
Pour l’IDE, la pratique la plus simple à installer tient dans l’ordre des gestes : vérifier la forme, appeler le pharmacien en cas de doute, obtenir une prescription adaptée si la forme change, se protéger, tracer. La rédaction suggère d’afficher cet ordre dans le local de préparation et de le relire avec les aides-soignantes qui participent à la prise.
Mini-FAQ : écraser, ouvrir, prescrire
Peut-on écraser un comprimé ou ouvrir une gélule pour un résident qui avale mal ?
L’aide-soignant peut-il écraser un médicament ?
Faut-il une nouvelle prescription quand la forme du médicament change ?
Sources officielles
- HAS — fiche-repère sur la prise en charge médicamenteuse en Ehpad
- HAS — outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments
- ARS Bourgogne-Franche-Comté — guide de bonnes pratiques sur les comprimés écrasés et l’ouverture de gélules
- ANSM — bon usage des médicaments chez les personnes âgées
- Légifrance — Code de l’action sociale et des familles, aide à la prise des médicaments
- Légifrance — arrêté fixant la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d’État
