Les textures modifiées sont-elles prescrites à bon escient dans votre EHPAD, et le plat qui arrive devant le résident donne-t-il envie d’y goûter ? Deux questions se posent à chaque repas : la texture correspond-elle à ce que la personne peut avaler, et l’assiette est-elle présentée de façon à être mangée ? Cet article suit le parcours du repas, de l’évaluation de la déglutition jusqu’à l’assiette servie, étape par étape. L’échelle IDDSI et l’épaississant sont déjà traités sur le site : nous n’y revenons pas.
Déglutition et texture : ce que disent les sources
Une texture modifiée répond à une difficulté constatée chez la personne. C’est le point de départ de tout ce qui suit, et c’est ce que les textes de référence rappellent. L’argumentaire de la HAS sur le diagnostic de la dénutrition l’écrit ainsi : « Les résidents en Ehpad présentent fréquemment des troubles neurocognitifs majeurs, un syndrome dépressif, des troubles de la déglutition, une dépendance pour l’alimentation et une baisse des apports alimentaires qui sont les principaux facteurs associés à un mauvais état nutritionnel ». Les troubles de la déglutition figurent donc parmi les facteurs associés à un mauvais état nutritionnel chez les résidents ; pour le cadre général, voir notre guide sur la dénutrition en EHPAD.
Sur l’ampleur du problème, le Flash sécurité patient de la HAS consacré aux fausses routes donne des fourchettes : « la prévalence de la dysphagie est estimée entre 8 et 15 % des personnes âgées à domicile, et entre 30 et 62 % de celles résidant en institution. » Ce sont des estimations, qui s’appuient sur des études, et non un chiffre propre aux EHPAD.
Le même argumentaire de la HAS cite une étude de cohorte : « une étude de cohorte suivant des sujets âgés de 60 ans et plus à domicile avec aide retrouve une association entre troubles de déglutition et textures modifiées et le risque de mortalité ou détérioration de l’état nutritionnel à 1 an ». Cette étude porte sur des personnes vivant à domicile avec de l’aide, pas en EHPAD. Elle associe en bloc le trouble de déglutition et la texture modifiée, et une association n’est pas une causalité. Rien dans ces sources ne permet d’écrire que la texture modifiée provoque la dénutrition ou le décès.
Évaluer la déglutition avant de choisir la texture
Le Flash sécurité patient concerne les patients et les résidents, en établissements de santé comme en EHPAD. Il préconise d’évaluer le risque de fausse route dès l’entrée du patient/résident. La recommandation de la HAS sur la dénutrition ajoute une logique de suivi : « Il est recommandé de surveiller de manière régulière l’état bucco-dentaire, les capacités de mastication et de déglutition. » Vous trouverez le texte dans la recommandation de bonne pratique de la HAS.
Le référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS, qui vise tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux et pas seulement les EHPAD, pose l’exigence côté projet d’accompagnement : « Les professionnels adaptent le projet d’accompagnement aux risques de dénutrition, malnutrition et/ou des troubles de la déglutition auxquels la personne est confrontée. » Voir le référentiel de la HAS.
Pour les personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée, la fiche pratique annexée à la recommandation sur les pôles d’activités et de soins adaptés liste pour le repas : « Adapter la texture des aliments aux capacités du résident ». Cette fiche pratique est annexée à la recommandation consacrée au PASA.
Le mixé par défaut : ce que l’on peut et ne peut pas dire
Faut-il craindre que le mixé soit prescrit plus souvent que nécessaire ? Les seules données réunies ici sur ce point viennent d’un document privé. Un livre blanc coproduit par une association de directeurs médicaux et de directeurs des soins d’établissements médico-sociaux et par un industriel de la nutrition, publié sur le site de la SFGG, cite les résultats d’une étude rétrospective : « 23% des résidents recevaient des textures mixées, mais moins de 13% présentaient des troubles de déglutition documentés. » Le livre blanc écrit que ces chiffres, qu’il reprend avec ceux de la dénutrition, « ne reflètent sans doute pas la réalité : 40% de résidents en situation de dénutrition, 23% de textures mixées prescrites contre seulement 13% de troubles de déglutition réellement diagnostiqués ». Ces données viennent d’un document privé, non d’une source institutionnelle, qui ne précise pas le périmètre de l’étude rétrospective.
Dans un entretien du même livre blanc, un orthophoniste spécialiste de la déglutition estime que « les établissements mettent du mixé par peur, par fausses croyances qu’ils vont éviter les fausses routes et les problèmes juridiques. » C’est l’opinion d’un professionnel interrogé, pas une donnée mesurée. Elle sert de question à se poser en équipe : sur quelle évaluation repose chaque texture prescrite chez nous ?
Le risque n’est d’ailleurs pas que médical. Dans sa fiche sur la mauvaise nutrition, la dénutrition et la déshydratation, l’Anesm, dont les recommandations ont été reprises par la HAS, range parmi les facteurs de risque de mauvaise nutrition le « manque de convivialité pendant les repas », et cite dans ce cadre la « mauvaise présentation de la table et des plats (nourriture mixée, etc.) ». Lorsqu’un résident refuse son assiette, notre article sur le refus de manger en EHPAD aide à en chercher les causes.
Ce que chaque étape du repas implique
La confection des repas
Dans le périmètre du protocole que recommande le Flash sécurité patient, la confection des repas est explicitement citée : il s’agit de protocoliser la gestion de la texture « en incluant la confection des repas, la distribution et la vérification de la concordance entre la prescription et le repas livré ». Ses compétences figurent dans notre article sur le recrutement d’un chef de cuisine en EHPAD.
Côté assiette, un livre blanc de formation, lui aussi publié sur le site de la SFGG, fixe cet objectif : « Améliorer la présentation des assiettes (importance de l’aspect visuel, des textures, des odeurs, des quantités dans l’assiette) pour rendre les plats plus appétissants et savoureux. » C’est un objectif pédagogique proposé par ses auteurs, pas une recommandation d’autorité sanitaire.
Une illustration, présentée par l’Anesm dans sa fiche sur les déficiences sensorielles comme l’exemple d’un seul établissement et non comme une recommandation : « face à l’inadaptation des repas proposés, le directeur a invité son prestataire à partager un repas avec les résidents afin qu’il puisse prendre conscience des difficultés de ces derniers. »
Adapter et rehausser le goût
Pour les résidents présentant une déficience gustative, l’Anesm recommande de stimuler l’appétit de la personne en jouant sur plusieurs leviers : « adapter les textures, les saveurs, rehausser le goût des plats, varier les couleurs et les formes ». Le périmètre est celui des déficiences gustatives, ce qui ne couvre pas tous les résidents. Pour l’enrichissement des repas, qui reste à penser quand la texture change, voir l’alimentation enrichie en EHPAD.
Tracer la texture prescrite
Le Flash ne précise pas qui trace. Il recommande de tracer systématiquement dans le DPI les informations liées aux troubles de la déglutition, aux textures alimentaires prescrites et à la nécessité d’une surveillance particulière et/ou d’une aide pour la prise des repas.
Pendant le repas
Les gestes au moment du repas sont détaillés dans notre article sur les fausses routes au repas. La fiche pratique de la recommandation sur les pôles d’activités et de soins adaptés liste aussi, pour le repas : « Adapter les ustensiles et couverts aux capacités des résidents ». Les aides techniques sont passées en revue dans notre article sur le rebord d’assiette et les couverts lestés.
Mise en œuvre : de la prescription à l’assiette servie
Un protocole qui va jusqu’au repas livré
Le Flash recommande de protocoliser la gestion de la texture alimentaire des repas, de la prescription jusqu’à la prise alimentaire par le patient/résident. Il rapporte des événements déclarés, qui ne sont pas des statistiques. Deux d’entre eux touchent à la texture.
L’un concerne un patient hospitalisé, hors EHPAD : « Il y a eu une erreur de préparation du repas du patient : celui-ci n’était pas adapté au régime alimentaire prescrit (solide au lieu de mixé). » Un autre, le seul des événements rapportés à être survenu en EHPAD, concerne un résident. La cause immédiate retenue est « un défaut de surveillance de la prise du repas d’un résident présentant des risques de fausse route connus ». Dans ce cas, la texture était adaptée et c’est la surveillance du repas qui a fait défaut.
Pour contrôler votre propre circuit, quelques questions peuvent servir de grille d’audit interne :
- Où la texture prescrite est-elle notée, et par qui ?
- La fiche de production de la cuisine reprend-elle exactement cette texture ?
- Au moment de la distribution, qui vérifie que le plat servi correspond à la prescription ?
- La surveillance particulière et l’aide au repas sont-elles tracées au même endroit que la texture ?
- Qui est informé quand la texture change ?
Une assiette qui donne envie
Dans la même fiche sur la déficience gustative, parmi les mesures d’adaptation de l’environnement de l’établissement, l’Anesm propose aussi de proposer un service à l’assiette, travailler sa présentation, les couleurs. Le plaisir du repas fait l’objet de notre article sur le plaisir du repas et la prévention de la dénutrition, et le cadre du repas thérapeutique est décrit dans cet autre article.
Pour les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou apparentée, la fiche pratique annexée à la recommandation sur les pôles d’activités et de soins adaptés liste, pour le repas :
- « Nommer les plats » ;
- « Ne présenter qu’un plat à la fois » ;
- « Adapter la texture des aliments aux capacités du résident » ;
- « Adapter les ustensiles et couverts aux capacités des résidents ».
Ces éléments figurent dans une liste de savoir-être et de savoir-faire annexée à la recommandation. Notre guide sur Alzheimer et les maladies neurodégénératives replace le repas dans l’accompagnement global.
Reste la question du manger-main. Le livre blanc de formation l’inscrit à son programme en ces termes : « Le manger-main : intérêts et limites (le manger-main : une proposition, pas une obligation !). » Une illustration vient de la fiche-repère sur la méthode HACCP, qui décrit l’exemple d’un seul établissement : « Dans un Ehpad, des plats à texture modifiée (entre hachée et mixée) et dont la forme et la consistance permettent d’être mangée avec les doigts sont préparés pour un petit groupe de résidents. » C’est un exemple de pratique, pas une recommandation, et la fiche ne chiffre aucun résultat. À vous de juger, avec votre équipe, si cette proposition convient à vos résidents.
Perspectives : ce qu’il reste à documenter
Les sources réunies ici ne donnent ni proportion nationale de textures modifiées en EHPAD issue d’une source institutionnelle, ni mesure de l’effet d’une présentation soignée sur les apports alimentaires. La présentation n’est étayée que par des recommandations qualitatives. Plutôt que d’attendre ces données, vous pouvez mesurer chez vous l’écart entre les textures prescrites et les évaluations de déglutition tracées, en vous appuyant sur les différentes textures alimentaires pour personnes âgées que votre cuisine sait préparer. Pour situer ce travail dans l’ensemble de la chaîne de repas, voir notre guide complet de la restauration en EHPAD ; pour l’épaississant et les niveaux de texture, notre article dédié.
Mini-FAQ : textures modifiées au quotidien
La texture modifiée dispense-t-elle de surveiller le repas ?
Que faut-il tracer quand une texture est prescrite ?
Le manger-main est-il une obligation ?
Sources officielles
- HAS — argumentaire sur le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée
- HAS — recommandation de bonne pratique sur le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée
- HAS — Flash sécurité patient sur les fausses routes
- HAS — référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS
- Anesm (reprise HAS) — repérage des risques de perte d’autonomie, volet EHPAD
- Anesm (reprise HAS) — repérage des déficiences sensorielles, volet EHPAD
- Anesm (reprise HAS) — fiche-repère sur la méthode HACCP en établissement
- Anesm (reprise HAS) — accompagnement des personnes atteintes d’une maladie neuro-dégénérative en PASA
- Livre blanc sur la personnalisation de l’alimentation en EHPAD, hébergé par la SFGG
- Livre blanc de formation sur l’alimentation des personnes âgées, hébergé par la SFGG
