La nutrition est souvent le maillon oublié dans la prise en charge des escarres en EHPAD. Pourtant, les données scientifiques sont formelles : un résident dénutri cicatrise deux à trois fois plus lentement qu’un résident bien nourri, et son risque de développer une nouvelle escarre est significativement plus élevé. Ce guide donne aux IDE et IDEC les outils pour intégrer la nutrition dans le protocole de prévention et de traitement des escarres, en lien avec les recommandations de la HAS et de l’EPUAP.
Le lien nutrition-escarres : données scientifiques et enjeux en EHPAD
Selon les guidelines EPUAP/NPIAP/PPPIA (2019), la dénutrition est un facteur de risque indépendant dans la formation des escarres et un frein majeur à leur cicatrisation. En EHPAD, le contexte est particulièrement préoccupant :
- 30 à 60 % des résidents présentent une dénutrition à l’admission selon les études IQUARE.
- La dénutrition réduit la résistance mécanique de la peau, diminue le turgescence tissulaire et compromet l’immunité locale.
- Les carences en protéines, vitamines C, A et zinc sont les plus corrélées à un retard de cicatrisation.
- Un apport protéique insuffisant réduit la synthèse de collagène, la principale protéine structurelle de la peau.
La prise en charge nutritionnelle des résidents porteurs d’escarres s’articule avec la stratégie globale de prévention de la dénutrition en EHPAD, qui détaille les outils d’évaluation (MNA, albuminémie) et les protocoles de renutrition.
Besoins nutritionnels spécifiques pour la cicatrisation des escarres
Les recommandations HAS et les guidelines EPUAP définissent des objectifs nutritionnels précis pour les résidents porteurs d’escarres ou à haut risque :
| Nutriment | Apport recommandé | Rôle dans la cicatrisation |
|---|---|---|
| Énergie | 30 à 40 kcal/kg/jour | Substrat énergétique pour la régénération cellulaire |
| Protéines | 1,2 à 1,5 g/kg/jour (jusqu’à 2 g en cas d’escarre active) | Synthèse de collagène, réparation tissulaire, immunité locale |
| Vitamine C | 500 mg/jour (supplémentation) | Cofacteur de la synthèse du collagène, antioxydant |
| Zinc | 15 à 25 mg/jour (supplémentation si carence) | Cicatrisation épithéliale, immunité cellulaire |
| Vitamine A | Apport standard ; supplémentation si carence avérée | Prolifération épithéliale, synthèse de glycoprotéines |
| Hydratation | 1,5 à 2 litres/jour selon poids et état clinique | Maintien du turgescence, transport des nutriments vers la plaie |
Ces apports doivent être évalués à la fois par les apports alimentaires réels (consommation assiette) et par les paramètres biologiques : albuminémie (inférieure à 30 g/L = dénutrition sévère), préalbumine, CRP pour pondérer l’interprétation en contexte inflammatoire.
Les compléments nutritionnels oraux spécialisés (CNO)
Quand les apports alimentaires ne permettent pas d’atteindre les objectifs, les compléments nutritionnels oraux (CNO) spécialisés sont indiqués. Les CNO enrichis en arginine ont fait l’objet d’études cliniques spécifiques sur les plaies chroniques :
Pourquoi l’arginine est-elle clé dans la cicatrisation ?
L’arginine est un acide aminé semi-essentiel qui devient essentiel en situation de stress métabolique (plaies, infections). Elle est le précurseur direct de l’oxyde nitrique (NO), molécule vasodilatatrice qui améliore la perfusion de la plaie. Elle stimule également la synthèse de collagène par les fibroblastes et renforce l’immunité locale. Les essais cliniques publiés dans des revues pair-reviewées montrent une réduction du délai de cicatrisation de 15 à 30 % avec une supplémentation en arginine (5 g/jour minimum) associée aux micronutriments.
CNO spécialisés disponibles sur le marché
Plusieurs CNO enrichis en arginine et micronutriments sont disponibles et remboursables sur prescription médicale dans le cadre de la LPPR (liste des produits et prestations remboursables) :
- Cubitan (Nutricia) : 200 mL, 250 kcal, 14 g protéines, 3 g arginine, zinc et vitamines C et E. Indiqué stade 2 et plus.
- Clinutren Repair (Nestlé Health Science) : enrichi arginine + hydroxyproline + micronutriments. Conditionnement souple.
- Strengor (Nestlé) : haute concentration protéique avec arginine. Adapté aux résidents à faible appétit.
La prescription doit être médicale et tracée dans le dossier. La durée recommandée est de 4 à 8 semaines, avec réévaluation de l’efficacité (réduction de la plaie, paramètres biologiques). Les CNO s’articulent avec les stratégies d’enrichissement des repas en EHPAD pour maximiser les apports sans surcharger le volume.
Protocole de surveillance nutritionnelle pour l’IDE et l’IDEC
La surveillance nutritionnelle des résidents porteurs d’escarres doit être structurée et documentée. Le protocole recommandé :
- Pesée hebdomadaire : toute perte de poids supérieure à 2 % sur une semaine ou 5 % sur un mois déclenche une alerte nutritionnelle.
- Évaluation des apports alimentaires : fiches de relevé alimentaire sur 3 jours (quantité consommée par repas, type d’aliment). Identifier les refus, les difficultés de déglutition.
- Bilan biologique mensuel pour les résidents porteurs d’escarres : albuminémie, préalbumine, NFS, CRP, ionogramme, vitamines si carence suspectée.
- Évaluation MNA (Mini Nutritional Assessment) à l’admission et tous les 3 mois, ou à chaque changement d’état.
- Adaptation des textures si troubles de déglutition (IDDSI niveaux 3 à 7) pour maintenir les apports malgré les difficultés.
Ce suivi s’intègre dans le projet de vie personnalisé du résident et doit être partagé avec toute l’équipe lors des transmissions.
Coordination pluridisciplinaire : IDE, IDEC, diététicien, médecin
La prise en charge nutritionnelle d’un résident porteur d’escarres ne peut être efficace sans une coordination pluridisciplinaire structurée :
- Le médecin coordonnateur ou traitant prescrit les CNO et les bilans biologiques. Il valide le plan de soin nutritionnel.
- L’IDEC organise la surveillance nutritionnelle, coordonne les alertes et intègre les objectifs nutritionnels dans le plan de soins.
- L’IDE réalise la surveillance quotidienne (pesée, observation, tolérance des CNO) et documente dans le dossier patient.
- Le diététicien, quand il est présent, construit le bilan nutritionnel complet et recommande les CNO adaptés au profil du résident.
- Les aides-soignantes observent et rapportent les difficultés alimentaires lors des repas et des collations.
Cette approche coordonnée est valorisée lors des évaluations HAS : la qualité de la coopération pluridisciplinaire est un critère d’évaluation explicite. Elle s’inscrit également dans le cadre du management en EHPAD, qui doit favoriser les réunions de synthèse régulières sur les cas complexes.
Cas pratique : protocole nutritionnel pour une escarre stade 2+ dénutrie
Voici un exemple de protocole nutritionnel pour une résidente de 78 ans, 52 kg, IMC 19, albuminémie 28 g/L, portant une escarre sacrée stade 2, refusant partiellement les repas :
- Objectif calorique : 1800 kcal/jour (35 kcal × 52 kg).
- Objectif protéique : 78 g/jour (1,5 g × 52 kg).
- Enrichissement des repas : poudre de lait écrémé dans purées et potages (10 g protéines supplémentaires), crème fraîche dans légumes, fromage râpé.
- CNO prescrit : Cubitan 1 bouteille × 2/jour en collation de 10h et 16h (500 kcal, 28 g protéines, 6 g arginine supplémentaires).
- Supplémentation micronutriments : vitamine C 500 mg/jour, zinc 15 mg/jour selon prescription médicale.
- Suivi hebdomadaire : pesée, relevé alimentaire, observation de la plaie.
La prise en charge globale des plaies en EHPAD rappelle que la nutrition doit être évaluée dès l’apparition de la première escarre, sans attendre les stades évolués où la cicatrisation est beaucoup plus longue et coûteuse.
Tous les CNO sont-ils efficaces pour la cicatrisation des escarres ?
Comment convaincre un résident qui refuse les compléments nutritionnels oraux ?
