Reconnaître le stade d’une escarre change directement la conduite à tenir de l’équipe soignante, du simple renforcement de la surveillance jusqu’à l’alerte médicale immédiate. Cet article détaille les quatre stades cliniques, les pièges de diagnostic à éviter et les obligations de traçabilité qui encadrent le suivi d’une plaie en EHPAD.
Les fondamentaux
Avant de graduer une plaie, il faut en comprendre le mécanisme. L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses, le plus souvent au niveau des talons, le sacrum, les ischions, les trochanters. Ces repères sont ceux de la conférence de consensus HAS/ANAES sur la prévention et le traitement des escarres, qui sert de socle à cet article. Parmi les facteurs classiquement cités — pression, friction, cisaillement, macération, immobilité, état nutritionnel, incontinence urinaire et fécale, état de la peau, baisse du débit circulatoire, neuropathie —, seules l’immobilisation et la dénutrition sont réellement des facteurs prédictifs du risque d’escarre, les autres agissant davantage comme facteurs aggravants. Bonne nouvelle pour la pratique quotidienne : l’escarre peut être prévenue dans une grande majorité des cas, ce qui justifie l’investissement dans le repérage précoce dès le stade I. Pour la vigilance sur les peaux fragilisées par l’âge, voir notre article sur le vieillissement cutané et les soins de la peau de la personne âgée.
Côté cadre légal, la surveillance de l’escarre relève directement du rôle propre infirmier. L’article R. 4311-2 du code de la santé publique inscrit parmi les domaines d’activité de l’infirmier de contribuer à la mise en œuvre de traitements par le recueil de données et informations relatives à la personne et à son entourage, la surveillance clinique, la mise en place d’une démarche thérapeutique, l’application de prescriptions et la contribution à la conciliation médicamenteuse. Ce socle réglementaire est le fil conducteur de toute la démarche décrite dans notre page pilier escarres en EHPAD, qui centralise prévention, traitement et traçabilité.
Reconnaître : la stadification
Pour graduer une escarre, la classification du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en 4 stades (tableau 1) est proposée (grade C), une échelle reprise telle quelle dans le texte court de la conférence de consensus sur la prévention et le traitement des escarres. En amont du stade I proprement dit, certaines équipes décrivent un « stade 0 » pour désigner une peau encore intacte mais exposée sur une zone d’appui — un repère de vigilance interne, pas une catégorie de la classification officielle. Les quatre stades reconnus se distinguent ainsi :
| Stade | Description clinique |
|---|---|
| Stade I | Peau intacte, mais une modification d’une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatérale : température de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilité (douleur, démangeaisons). Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte rouge, bleue ou violacée persistante. |
| Stade II | perte d’une partie de l’épaisseur de la peau. Cette perte touche l’épiderme, le derme ou les deux. L’escarre est superficielle et se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération peu profonde. |
| Stade III | Perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané ; celle-ci peut s’étendre jusqu’au fascia, mais pas au-delà. |
| Stade IV | perte de toute l’épaisseur de la peau avec destruction importante des tissus ou atteinte des muscles, des os ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent être associés au stade IV de l’escarre. |
Ne pas confondre
Le stade I se joue souvent sur la seule observation visuelle, avec un piège fréquent : sur les peaux mates ou noires, la rougeur classique peut manquer, d’où l’intérêt de la palpation associée décrite plus loin. Un diagnostic différentiel important en EHPAD est la dermite associée à l’incontinence (DAI), qui n’obéit pas au même mécanisme lésionnel : contrairement à l’escarre, provoquée par une compression sur une saillie osseuse, la DAI résulte d’une macération cutanée prolongée en zone périnéale ou fessière, sans lien nécessaire avec un point d’appui. Cette distinction guide directement la conduite à tenir : l’escarre appelle une décharge de la zone, la DAI d’abord un protocole d’hygiène et de protection cutanée — voir notre guide sur la toilette et les soins d’hygiène en EHPAD.
Second cas à part : l’escarre recouverte de nécrose noire ou de fibrine jaunâtre n’est, par définition, pas stadifiable en l’état. la détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou fibrineuses avant de pouvoir juger de la profondeur réelle — et donc du stade — de la lésion. Tant que ce voile n’est pas levé, toute stadification affichée dans les transmissions reste provisoire. À la marge d’une plaie déjà identifiée, un signal doit alerter l’équipe et remonter au médecin sans délai : deux des symptômes doivent être présents : rougeur, sensibilité ou gonflement des bords de la plaie pour évoquer une complication débutante.
Impact concret par profil
Aide-soignante
Vous êtes en première ligne de l’observation quotidienne, à chaque toilette et à chaque changement de position. Observer de manière régulière l’état cutané et les zones à risque (au moins quotidiennement, à chaque changement de position et lors des soins d’hygiène) afin de détecter précocement une altération cutanée (grade C) est un geste protocolisé, pas un réflexe accessoire. Sur les zones à surveiller en priorité, l’observation cutanée doit être associée à une palpation de la peau à la recherche d’une induration ou d’une chaleur, en particulier pour les peaux pigmentées, deux signes qui précèdent parfois la rougeur visible. Toute anomalie repérée se transmet immédiatement à l’IDE, via les transmissions ciblées habituelles — voir notre page pilier transmissions ciblées en EHPAD.
IDE
À l’IDE revient la description initiale, celle qui fige le stade de référence dans le dossier de soins. Elles précisent le nombre d’escarres et pour chacune d’elles la localisation, le stade, les mesures de la surface et de la profondeur de la plaie, l’aspect de la peau périlésionnelle, une évaluation de l’intensité de la douleur et de son caractère permanent ou lié aux soins, une base sans laquelle aucune évolution n’est mesurable. Cette étape n’inclut volontairement pas le choix du pansement ni la détersion avancée, détaillés dans notre protocole infirmier de traitement des escarres stade 3 et 4 et dans notre article sur les pansements hydrocellulaires en EHPAD.
IDEC
Côté pilotage, l’IDEC arbitre le choix de l’échelle de risque et sa fréquence d’utilisation. Les échelles les plus utilisées sont celles de Norton, Waterloo et Braden. Leur valeur prédictive est très variable d’une population à une autre et l’échelle de Braden a été particulièrement bien validée, sans que la HAS n’en recommande une plutôt qu’une autre en pratique courante ; retrouvez le détail de l’échelle de Norton dans notre guide IDEC sur la prévention et la gestion des escarres. Un chiffre à garder en tête pour objectiver ses arbitrages : dans un rapport de la HAS portant sur le dossier patient en court séjour hospitalier — et non en Ehpad —, le risque d’escarre est évalué à l’admission pour 48 % des séjours, un rappel que l’évaluation initiale reste loin d’être systématique. Le lien avec la nutrition mérite aussi une vigilance croisée : la présence d’escarre de stade III à IV est associée à un risque de détérioration de l’état nutritionnel, raison pour laquelle le suivi cutané et le suivi nutritionnel se pilotent ensemble — voir notre article sur la nutrition et la cicatrisation des escarres en EHPAD.
Mise en œuvre
La traçabilité de l’escarre au dossier de soins n’est pas une option organisationnelle : elle découle directement du rôle propre infirmier, qui fait de l’observation et de sa consignation un acte de soin à part entière. À chaque réévaluation, le principe reste le même : La fréquence de réévaluation du risque n’est pas bien établie, il est néanmoins recommandé de procéder à une nouvelle évaluation à chaque changement d’état du patient (grade C).
Le repérage et le suivi d’une escarre touchent à l’intimité du résident, ce qui replace l’ensemble de la démarche dans le cadre des droits de la personne accueillie. L’article L. 311-3 du code de l’action sociale et des familles garantit à toute personne accueillie le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée et familiale, de son intimité, de sa sécurité et de son droit à aller et venir librement, et impose que la prise en charge se fasse en respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. C’est aussi ce texte qui prévoit qu’un contrat de séjour est conclu ou un document individuel de prise en charge est élaboré avec la participation de la personne accueillie, cadre dans lequel s’inscrit toute décision de soins liée à une plaie.
La photographie d’une plaie versée au dossier de soins obéit aux mêmes exigences de consentement que tout acte de soin : Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. La CNIL, saisie spécifiquement sur ce point, précise que la photo d’une personne hospitalisée ne peut être intégrée à son dossier médical qu’avec son accord, et sous réserve de la pertinence de cette donnée, et borne dans le temps sa conservation : la photographie ne pourra pas être conservée au-delà de la durée de prise en charge du patient au sein de l’établissement. Consulter la fiche pratique de la CNIL sur la photo du patient dans le dossier médical avant de généraliser cette pratique en établissement.
Perspectives
Le rôle infirmier dans l’évaluation du risque d’escarre vient d’être formalisé un cran plus haut. L’arrêté du 26 juin 2026 fixant la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d’État inscrit désormais explicitement l’évaluation de l’autonomie, de la dépendance physique de la personne comprenant la mobilité, la marche, et les risques de chutes et d’escarres parmi les actes reconnus — consultable dans le texte de l’arrêté du 26 juin 2026 sur la liste des actes infirmiers. Pour les équipes, cette reconnaissance conforte ce qui était déjà la pratique : documenter le stade, tracer l’évolution, et alerter sans attendre dès qu’un doute existe sur la stabilité d’une plaie.
Questions fréquentes
Une escarre recouverte de nécrose noire peut-elle être stadifiée directement ?
Comment lire un score de l’échelle de Braden ?
Qui peut verser une photo de la plaie dans le dossier de soins ?
- HAS/ANAES — conférence de consensus sur la prévention et le traitement des escarres
- HAS/ANAES — conférence de consensus sur les escarres, texte long
- CNIL — fiche pratique sur la photo du patient dans le dossier médical
- Légifrance — arrêté du 26 juin 2026 sur les actes infirmiers
