Les escarres de stade 3 et 4 représentent les formes les plus sévères de plaies de pression : perte de substance tissulaire profonde, risque infectieux élevé, douleur intense et durée de cicatrisation de plusieurs mois. En EHPAD, leur prise en charge relève d’un protocole infirmier rigoureux, en coordination étroite avec le médecin coordonnateur. Ce guide détaille les étapes clés du traitement, de la détersion à la traçabilité quotidienne.
Classification NPIAP/EPUAP : définir les stades 3 et 4
La classification internationale EPUAP/NPIAP/PPPIA (4e édition 2019, mise à jour 2025) distingue :
- Stade 3 : perte de toute l’épaisseur de la peau avec altération ou nécrose du tissu sous-cutané. L’os, les tendons et les muscles ne sont pas visibles. Les bords de la plaie peuvent être irréguliers et présentent souvent un tunnel ou un détachement.
- Stade 4 : perte totale de l’épaisseur des tissus avec exposition de l’os, du tendon ou du muscle. La plaie peut comporter des tunnels, une ostéite (infection osseuse) ou une fistulisation. Risque vital en cas de surinfection.
- Plaie non classable : perte de substance complète recouverte de tissu nécrotique (escarre noire ou fibrine jaune) empêchant l’évaluation de la profondeur réelle. La détersion est préalable à tout classement définitif.
- Suspicion de lésion profonde des tissus (DPTI) : zone de peau décolorée, indurée ou à tension, sans lésion ouverte visible — précède souvent un stade 3 ou 4.
Pour une vue globale de la prévention et des protocoles institutionnels, consultez notre guide complet sur les escarres en EHPAD.
Évaluation initiale : le framework TIME
Avant tout acte thérapeutique, l’IDE réalise une évaluation structurée selon le framework TIME, outil de référence pour les plaies chroniques :
| Lettre | Signification | Ce que l’IDE évalue |
|---|---|---|
| T | Tissue (tissu) | Nature du fond de plaie : nécrose sèche, fibrine, tissu de granulation, épithélium |
| I | Infection/Inflammation | Signes locaux (érythème, chaleur, odeur, exsudat purulent) et systémiques (fièvre, CRP) |
| M | Moisture (humidité) | Quantité et nature des exsudats : sèche, légère, modérée, forte |
| E | Edge (bords/épithélium) | Progression des berges : avancée ou stagnante, kératinisation pathologique |
Cette évaluation est documentée à chaque pansement. La mesure photographique de la plaie (longueur × largeur × profondeur) est recommandée à chaque réévaluation hebdomadaire. Une réduction de 20 à 40 % de la surface en 4 semaines est le critère d’efficacité thérapeutique. En l’absence de progression, une consultation spécialisée est obligatoire.
Protocole de détersion pour l’escarre stade 3
La détersion — élimination des tissus nécrosés et de la fibrine — est la première étape du traitement. Elle conditionne l’efficacité de tous les pansements suivants.
Détersion mécanique au lit du patient
Pour les escarres stade 3 sans contact osseux, l’IDE peut réaliser une détersion mécanique non chirurgicale :
- Irrigation abondante au sérum physiologique tiède (seringue 20 mL, aiguille 19G, pression 4-15 psi).
- Ablation douce des tissus nécrosés mous à la curette ou aux ciseaux fins.
- Application d’hydrogel (gel de déshydratation) sur les nécroses sèches pour ramollir avant détersion.
- Respect strict des berges vivantes — ne jamais retirer les tissus adhérents sans douleur.
Détersion autolytique
Méthode douce par pansements occlusifs humides (hydrocolloïdes, hydrofibres) qui maintiennent un environnement humide permettant aux enzymes naturelles du corps de dissoudre la nécrose. Indiquée chez les résidents douloureux ou fragiles. Durée : 5 à 10 jours pour les nécroses légères. Contre-indiquée en cas d’infection avérée.
La prescription de soins infirmiers en matière de plaies complexes s’articule avec les protocoles de soins de plaies en EHPAD validés par le médecin coordonnateur. Le cadre réglementaire des missions infirmières précise les actes réalisables en autonomie et ceux nécessitant une prescription.
Protocole de traitement stade 4 et contact osseux
L’escarre stade 4 avec contact osseux constitue une urgence chirurgicale potentielle. Le protocole infirmier change de nature :
- Signalement immédiat au médecin coordonnateur (dans les 24 heures) et au médecin traitant.
- Prélèvement bactériologique de la plaie (écouvillon profond) pour adapter l’antibiothérapie.
- Pansements de couverture en attendant l’avis chirurgical : alginates de calcium pour les plaies très exsudatives, hydrofibres pour les cavités profondes.
- Avis chirurgical obligatoire si fistulisation, contact osseux, nécrose étendue ou absence de progression après 4 semaines de traitement local.
- Discussion pluridisciplinaire (IDE, médecin, IDEC, famille) sur l’indication chirurgicale, en tenant compte du projet de soins et de l’état général du résident.
En contexte de soins palliatifs ou de fin de vie, l’objectif thérapeutique évolue vers le confort et la réduction de la douleur plutôt que vers la cicatrisation complète — cette décision doit être tracée dans le projet de soins.
Choix des pansements selon le type d’exsudat
| Type d’exsudat | Pansement recommandé | Fréquence de changement |
|---|---|---|
| Plaie sèche, nécrose | Hydrogel + couverture secondaire | Tous les 2-3 jours |
| Exsudat faible | Hydrocolloïde ou hydrogel | Tous les 3-5 jours |
| Exsudat modéré | Hydrofibre (Aquacel) ou interface | Tous les 2-3 jours |
| Exsudat abondant | Alginate de calcium + absorbant | Quotidien ou biquotidien |
| Infection locale | Pansement à l’argent (antimicrobien) | Quotidien en phase aiguë |
| Plaie cavitaire profonde | Hydrofibre en ruban ou alginate en corde | Tous les 1-2 jours selon exsudat |
Les pansements à l’argent ne doivent pas être utilisés en routine mais uniquement en cas d’infection locale confirmée, et pour une durée limitée (2 semaines maximum), sous prescription médicale. La HAS déconseille leur utilisation prophylactique en raison du risque de résistance et de coût.
Gestion de la douleur lors des soins de plaie
Les soins d’escarres profondes sont douloureux. L’anticipation et la gestion de la douleur sont des obligations éthiques et réglementaires :
- Évaluation systématique avant chaque soin (EN, ENS ou ALGOPLUS chez les résidents non communicants).
- Antalgiques préventifs selon prescription médicale, à administrer 30 à 60 minutes avant le soin.
- MEOPA (Mélanges Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote) disponible dans certains EHPAD pour les soins particulièrement douloureux — à prescrire.
- Positionnement antalgique durant le soin pour minimiser les tensions sur les berges.
Une prise en charge optimale de la douleur s’inscrit dans le cadre du guide complet sur la douleur en EHPAD, qui détaille les outils d’évaluation et les protocoles antalgiques recommandés.
Traçabilité et documentation : obligations de l’IDE
La traçabilité des soins de plaie est une obligation réglementaire et une protection pour l’IDE. Le dossier de soin doit contenir :
- Évaluation TIME à chaque pansement (date, heure, évaluateur).
- Photographie numérique horodatée à chaque réévaluation hebdomadaire.
- Mesures (longueur × largeur × profondeur estimée) avec courbe de cicatrisation.
- Type de pansement utilisé, référence commerciale, lot.
- Observations sur l’évolution : signes infectieux, douleur, tolérance du pansement.
- Résultats des prélèvements bactériologiques et antibiogrammes.
Cette rigueur documentaire est également valorisée lors des évaluations HAS : la qualité de la traçabilité des soins infirmiers est un indicateur clé des évaluations externes.
L’IDE peut-il traiter seul une escarre stade 4 en EHPAD ?
Quand faut-il réaliser un prélèvement bactériologique sur une escarre ?
