Incontinence EHPAD : un sujet qui touche la majorité des résidents les plus dépendants, avec des répercussions directes sur le risque d’escarre et sur le respect quotidien de leur intimité. Entre évaluation clinique, vigilance cutanée et accompagnement individualisé, sa prise en charge engage autant l’aide-soignante que l’infirmière coordinatrice, dans le cadre des protocoles d’établissement.
Les fondamentaux — cadre réglementaire et état des lieux
En établissement, l’élimination urinaire et fécale fait partie des rubriques retenues pour déterminer le degré de dépendance d’un résident. La grille AGGIR évalue en effet si la personne peut assumer l’hygiène de l’élimination urinaire et fécale, au même titre que se laver, s’habiller ou se déplacer. Le résultat de cette évaluation, exprimé en groupe iso-ressources (GIR), correspond au niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée, calculé à partir de la grille AGGIR. «Il existe 6 GIR : le GIR 1 est le niveau de perte d’autonomie le plus fort et le GIR 6, le plus faible.»
Ce lien entre dépendance et incontinence n’est pas qu’un principe de cotation : il se vérifie dans les données disponibles sur la population accueillie en EHPAD, à condition d’en lire la date. Dans une étude publiée par la DREES en 2006 — les ordres de grandeur les plus récents sur ce point précis —, les résidants des GIR 1 et 2 sont plus fréquemment atteints de démence (56 % d’entre eux) et d’incontinence urinaire (55 %). Réciproquement, les résidants qui sont atteints d’incontinence urinaire sont également 69 % à être en GIR 1 et 2. Une enquête de prévalence distincte, menée en 2010 par Santé publique France en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, portait sur l’ensemble des résidents accueillis : 59 % étaient désorientés dans l’espace ou dans le temps, 61 % étaient incontinents et 60 % avaient une mobilité réduite parmi les résidents inclus, tandis que 1,5 % des résidents étaient porteurs d’une sonde urinaire et 0,2 % d’un cathéter vasculaire. Ces ordres de grandeur se lisent toutefois avec la réserve que pose l’enquête elle-même : « Cette enquête de prévalence a concerné 0,6 % des Ehpad et 0,9 % des résidents hébergés en France ; ces résultats ne peuvent être généralisés. »
Sur le plan des pratiques, la DREES constate que des protocoles spécifiques relatifs à la prévention et au traitement des escarres, à l’incontinence, la dénutrition ou la contention sont également fréquemment mis en place dans ces établissements — un signe que l’incontinence est déjà, dans la plupart des structures, un axe formalisé de l’organisation des soins plutôt qu’une simple question de confort matériel.
Ce cadre s’inscrit dans un principe plus large : celui du respect des droits fondamentaux de la personne accueillie. Le rapport du Défenseur des droits consacré aux personnes âgées en EHPAD rappelle qu’en droit interne, l’exercice des droits et libertés individuels est garanti par l’article L. 311-3 du code de l’action sociale et des familles (CASF) à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médicosociaux. Concrètement, la personne accueillie a droit : au respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité, de sa sécurité ; à aller et venir librement ; au libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes.
Analyse approfondie — enjeux et implications pratiques
Le premier enjeu clinique de l’incontinence est cutané. Dans les recommandations sur la prévention des escarres issues de la conférence de consensus de 2001 de l’ANAES — l’agence à laquelle a succédé la Haute Autorité de santé —, l’incontinence figure parmi les facteurs de risque à surveiller : pression, friction, cisaillement, macération, immobilité, état nutritionnel, incontinence urinaire et fécale, état de la peau figurent parmi les principaux facteurs cliniques identifiés. La nuance est importante pour prioriser l’évaluation : toutefois, seules l’immobilisation et la dénutrition sont réellement des facteurs prédictifs du risque d’escarre, ce qui n’enlève rien à l’intérêt de traiter l’humidité comme un facteur aggravant à corriger dès qu’il est repéré. C’est précisément ce que mesure l’item « Humidité » de l’échelle de Braden, utilisée pour évaluer le risque d’escarre : son degré le plus sévère est décrit comme « Constamment mouillé : la peau est presque continuellement en contact avec la transpiration, l’urine, etc. ». Un résident présentant ce degré d’humidité cutanée associée à une incontinence justifie une vigilance renforcée et un suivi rapproché de l’état de la peau, en lien avec les repères sur le vieillissement cutané et la capacité à reconnaître les premiers stades d’une escarre. Les recommandations précisent d’ailleurs que l’évaluation des facteurs de risque est à réaliser lors de l’admission du patient dans l’institution ou lors de sa prise en charge à domicile.
Le second enjeu est celui de la réponse apportée à l’incontinence elle-même : faut-il systématiser protections et sondes, ou privilégier l’accompagnement de la personne ? Sur ce point, le dossier documentaire disponible ne porte pas sur les résidents d’EHPAD mais sur les patients âgés hospitalisés, dans le cadre de la certification des établissements de santé — une fiche pédagogique de la Haute Autorité de santé, intitulée « Certification des établissements de santé pour la qualité des soins », en précise le cadre. Elle demande aux équipes de mettre en œuvre les mesures adaptées au niveau d’autonomie (aide à la toilette, aide au repas, accompagnement aux toilettes, etc.) plutôt que de recourir par automatisme à des solutions de confort. Une note méthodologique de la HAS consacrée à la prévention de la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation des personnes âgées définit d’ailleurs cette dépendance iatrogène comme ce qui est la conséquence négative ou indésirable d’un point de vue fonctionnel de tout acte ou mesure pratiqués, prescrits ou omis par un professionnel de santé ou habilité, visant initialement à préserver, améliorer ou rétablir la santé. La fiche de certification citée plus haut range, elle, parmi les pratiques à revoir, le fait d’utiliser, de manière inappropriée, des protections ou sondes urinaires. Une étude conduite à l’hôpital illustre l’ampleur du phénomène : cette étude réalisée dans 105 services de médecine et chirurgie du CHU de Toulouse montre que parmi 503 patients âgés de 75 ans et plus et hospitalisés pour une durée d’au moins 48 heures, la prévalence de la dépendance iatrogène était de 11,9 %.
Ces constats concernent un contexte hospitalier, différent de celui d’un EHPAD où le résident vit durablement et où l’équipe connaît ses habitudes. Mais le principe qui les sous-tend — ne pas remplacer l’accompagnement par un dispositif technique dès qu’une difficulté fonctionnelle apparaît — éclaire directement la pratique en établissement médico-social. Pour l’aide-soignante comme pour l’IDE, il invite à interroger, avant toute chose, si un accompagnement plus fréquent aux toilettes, à heures régulières, ne permettrait pas de limiter le recours systématique à la protection, sans que cela ne constitue pour autant une obligation réglementaire opposable en EHPAD : c’est un principe de bonne pratique professionnelle, à adapter au projet de soins de chaque résident.
Impact concret par profil métier
Aide-soignante : le premier rempart de la dignité
C’est l’aide-soignante qui, au quotidien, réalise la toilette et le change. Or le rapport du Défenseur des droits pointe de fréquentes atteintes à l’intimité et à la dignité des résidents, citant notamment les toilettes et changes réalisés avec la porte de la chambre ouverte, l’absence de paravent dans les chambres doubles. Ce constat rend d’autant plus concrète l’exigence du référentiel qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) de la Haute Autorité de santé, qui attend que les professionnels connaissent les pratiques qui favorisent le respect de la vie privée et de l’intimité de la personne accompagnée. Un autre critère du même référentiel vérifie que les professionnels respectent la vie privée et l’intimité de la personne accompagnée — porte fermée, paravent utilisé en chambre double, gestes expliqués avant d’être réalisés : ce sont ces attentions simples qui, mises bout à bout, transforment un soin technique en accompagnement respectueux.
IDE et IDEC : évaluation, traçabilité et organisation des protocoles
L’infirmière diplômée d’État inscrit l’incontinence dans une évaluation clinique plus large, en particulier via le risque infectieux : chez la femme âgée, les signaux d’une infection urinaire peuvent rester discrets et se confondre avec d’autres troubles liés à la dépendance. L’IDEC, de son côté, porte la dimension organisationnelle : structurer un protocole d’établissement sur l’incontinence, former les équipes à l’usage des grilles d’évaluation du risque d’escarre, telles que l’échelle de Norton, complémentaire de l’échelle de Braden — et s’assurer que l’évaluation initiale, prévue dès l’admission, est bien tracée dans le dossier de soins.
Mise en œuvre — étapes, calendrier et recommandations
La mise en œuvre d’une prise en charge structurée de l’incontinence peut s’organiser en quelques étapes successives, articulées avec les protocoles déjà existants sur la prévention des escarres et de la dénutrition.
À l’admission du résident, l’équipe recueille les habitudes d’élimination, évalue le niveau de dépendance via la grille AGGIR et repère les facteurs de risque cutané associés, puisque l’évaluation des facteurs de risque est à réaliser lors de l’admission du patient dans l’institution ou lors de sa prise en charge à domicile. Ce temps d’évaluation initiale conditionne l’adaptation ultérieure de l’accompagnement.
Le choix du type de protection, sa taille et la fréquence de son changement gagnent ensuite à être réévalués régulièrement, en concertation avec l’équipe soignante et, si besoin, avec un professionnel spécialisé, en fonction de la morphologie, du degré d’autonomie et de l’évolution de l’état cutané de la personne : il s’agit d’une adaptation individualisée relevant du bon sens professionnel plus que d’un protocole unique et figé. Une vigilance particulière est également recommandée sur la zone périnéale, propice aux irritations en cas de contact prolongé avec l’humidité — un point de surveillance à intégrer aux transmissions entre équipes de jour et de nuit.
Sur le plan organisationnel, protocoles spécifiques relatifs à la prévention et au traitement des escarres, à l’incontinence, la dénutrition ou la contention sont également fréquemment mis en place dans ces établissements, un cadre que l’IDEC peut mobiliser pour formaliser des temps d’accompagnement aux toilettes à heures régulières plutôt qu’un recours systématique à la protection, dans la lignée du principe évoqué plus haut. Le respect de la vie privée et de l’intimité pendant ces soins fait par ailleurs partie des points que la HAS vérifie explicitement lors de l’évaluation de la qualité des ESSMS, ce qui en fait un objectif à intégrer dans le plan de formation continue des équipes autant qu’un indicateur de bientraitance au quotidien.
Perspectives
La question de l’intimité lors des soins liés à l’incontinence rejoint un chantier plus large, celui de la reconnaissance de la vie intime des personnes accompagnées en ESSMS. Dans sa recommandation consacrée à ce sujet, la Haute Autorité de santé relève que les professionnels ne se sentent pas toujours légitimes à intervenir dans la sphère la plus intime de la personne dès lors qu’elle ne court pas de danger. Ils s’estiment en tension permanente entre « devoir de protection » et « liberté des personnes ». Cette tension n’a rien d’anecdotique : elle traverse précisément les soins d’incontinence, où le geste technique côtoie en permanence la sphère la plus privée du résident.
Des approches de soin centrées sur la relation, comme l’humanitude, proposent des repères concrets pour tenir cette tension au quotidien — expliquer avant de faire, regarder la personne, prendre le temps du geste. Elles s’articulent avec les efforts déjà engagés dans de nombreux établissements pour préserver la participation à la vie collective des résidents concernés par l’incontinence, trop souvent tentés de s’isoler par crainte du regard des autres. À mesure que les référentiels qualité intègrent plus explicitement le respect de l’intimité comme critère d’évaluation, la marge de progression se situe moins dans de nouveaux protocoles que dans la constance de leur application, geste après geste.
Questions fréquentes
L’incontinence est-elle liée au niveau de dépendance du résident ?
Faut-il systématiquement recourir aux protections ou aux sondes urinaires ?
Comment le respect de l’intimité est-il pris en compte lors des soins liés à l’incontinence ?
Sources officielles
- Défenseur des droits — droits fondamentaux des personnes âgées accueillies en EHPAD
- HAS — référentiel et manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS
- HAS — évaluation de la prise en charge des patients âgés en établissement de santé
- HAS — prévention de la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation des personnes âgées
- HAS (ANAES) — prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé
- DREES — pathologies et perte d’autonomie des résidents en établissement
- Santé publique France — enquête de prévalence en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
- DREES — vivre en établissement d’hébergement pour personnes âgées
- DREES — besoins en personnel accompagnant des personnes âgées en perte d’autonomie
- HAS — accompagner la vie intime, affective et sexuelle des personnes en ESSMS
