L’attente d’une place en EHPAD figure parmi les tout premiers motifs des séjours de réadaptation qui s’éternisent, selon le rapport « Charges et produits pour 2027 » de l’Assurance Maladie. Le document mesure aussi le poids du recours à l’hôpital chez les résidents d’EHPAD et les hospitalisations qui auraient pu être évitées — deux leviers sur lesquels directeurs et équipes soignantes peuvent agir.
Les faits
L’activité de soins médicaux et de réadaptation (SMR) a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, déficiences et limitations d’activité liées à des pathologies chroniques, en amont ou à la suite de soins aigus. La moitié des établissement SMR sont polyvalents ou gériatriques, les autres couvrant des spécialités comme la pneumologie ou l’oncologie. Le secteur a connu une réforme importante, portant à la fois sur les autorisations et sur le financement, avec un modèle mixte combinant tarification à l’activité et dotations, un changement de cadre que l’Assurance Maladie détaille dans ses propositions annuelles pour maîtriser les dépenses de santé.
En 2024, selon les données du PMSI, pour 1 126 854 séjours réalisés, la durée moyenne des séjours (DMS) en SMR polyvalent ou gériatrique en hospitalisation complète (HC) est de 39 jours. Or la prolongation du séjour non justifiée peut avoir un effet délétère sur l’autonomie du patient. Pour objectiver ces situations, l’Assurance Maladie a ciblé les séjours de plus de 60 jours des patients de plus de 60 ans (âge légal d’entrée en Ehpad pour les personnes en déficit d’autonomie).
On constate un taux de 15,8 % de séjours longs de plus de 60 jours, soit 91 915 séjours en 2024. Parmi eux, la part avec moins d’1 acte médical ou de rééducation par jour de présence en semaine est de 23,8 % (21 815 séjours), avec de fortes disparités territoriales : les régions Pays de Loire (48,3%), Centre Val de Loire (35,5%), Bretagne (35,2%), Ile de France (24,1%) figurent parmi les régions ayant une part importante de ces séjours.
Quatre motifs (manifestations morbides principales ou diagnostics associés significatifs) ont été retenus pour analyser les séjours de plus de 60 jours. Leur poids respectif se répartit ainsi :
- Difficultés sociales pour le retour à domicile (Z740 / Z741 / Z742 / R4010) : 34,7% des séjours.
- Attente de place en EHPAD (Z751) : 28,4% des séjours concernés
- Attente adaptation domicile (Z5912) : 17,3% des séjours
- Attente de place en Soins palliatifs (Z515) : 4,9% des séjours
Pour les directeurs, cette place de l’attente d’une place en EHPAD parmi les motifs de séjours prolongés interroge directement la manière dont les pièces réunies pour engager une admission circulent en amont, avant même la sortie de SMR du futur résident.
Ces séjours prolongés ont aussi un coût : un montant moyen facturable par jour d’hospitalisation (en SMR polyvalent ou gériatrique avec moins d’un acte par jour de présence en semaine) d’environ 240€, ce qui s’avère supérieur aux autres hébergements comme les séjours en EHPAD, en SLD ou à domicile. Le rapport rappelle que le retour à domicile est le plus fréquent (75%) après un séjour hospitalier en SMR, mais que les freins au retour à domicile peuvent être nombreux : isolement social, accessibilité du domicile, difficultés d’accès aux professionnels de santé. Une préparation de sortie rigoureuse, avec une check-list vérifiée avant le départ du patient, limite ces ruptures de parcours. Le rapport ajoute que « Les freins à une première admission en EHPAD le sont également : acceptabilité du patient et de la famille, coût associé pour ces derniers, déficit de places ».
Ce constat n’est pas propre à un territoire ou à un type d’établissement : il traverse l’ensemble des filières gériatriques, du service hospitalier de court séjour jusqu’à l’accueil en EHPAD. Pour les équipes de direction, il rejoint une question déjà bien connue sur le terrain — celle du délai entre le moment où une place devient disponible et celui où le résident peut effectivement s’installer, un délai qui dépend autant de l’hôpital que de l’établissement d’accueil.
Mise en perspective
En 2023, 687 000 personnes sont résidentes dans un EHPAD (résidents ayant été présents au moins un jour dans l’année 2023 en EHPAD), soit 30% des personnes âgées de 85 ans et plus. Le rapport détaille aussi « les hospitalisations en court séjour, Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) » : 43% des résidents en EHPAD en 2023 hospitalisés au moins une fois en 2023/2024 et en moyenne 2,6 séjours par résident. Au total, 775 000 séjours MCO en 2023/2024 concernent un peu moins de 300 000 résidents en EHPAD, et « La grande majorité de ces séjours (80%) ont été réalisés dans un établissement public ou ESPIC. ».
Les hospitalisations MCO avec entrée par le service des urgences représentent 44% des séjours MCO des résidents en EHPAD et concernent un peu plus de 225 000 résidents. Elles ont été réalisées très largement dans des établissements publics ou ESPIC (94%). Leurs causes se répartissent ainsi : ils relèvent du domaine pneumologique, pour 23% des séjours, de complications traumatiques, pour 14% des hospitalisations, de pathologies cardiovasculaires et du système nerveux (11% pour chaque) et de causes digestives (10% des séjours). Sécuriser la circulation d’informations avant ce passage par les urgences, notamment via un dossier transmis aux équipes hospitalières sans délai, reste un levier direct pour les IDEC.
Pour objectiver ce qui aurait pu être évité, un indicateur permet de mesurer les Hospitalisations Potentiellement Evitables (HPE). 4,1% ont été hospitalisés, en 2023/2024, pour une HPE, ce qui représente 27 695 résidents, contre 2,1% des consommants de 65 ans et plus hors résidents en EHPAD, l’ont été. Deux pathologies concentrent l’essentiel de ces hospitalisations évitables chez les résidents : « Les HPE les plus représentées chez les résidents en EHPAD sont l’insuffisance cardiaque (65% des patients) et la déshydratation (22% des patients) » — deux repères qui rejoignent les signes d’alerte à surveiller chez le résident cardiaque et les protocoles de surveillance de l’hydratation déjà en place dans nombre d’établissements. Hors EHPAD, l’insuffisance cardiaque est également le premier motif d’HPE chez les consommants hors EHPAD (58%), puis vient ensuite la BPCO qui concerne 19% des consommants de 65 ans et plus hors résidents en EHPAD.
Impact concret par profil métier
Pour les directeurs
L’Assurance Maladie estime que ces enjeux de fluidification des parcours gériatriques doivent constituer une priorité pour les acteurs dont l’Assurance Maladie. Pour les directeurs, cela renforce l’intérêt d’objectiver, avec l’IDEC, le nombre de dossiers de résidents encore en attente entre l’hôpital et l’établissement, et de fiabiliser les démarches d’entrée regroupées en un seul dossier, pour raccourcir le délai entre la levée d’une place et l’arrivée effective du résident.
Concrètement, cela peut passer par un point hebdomadaire dédié aux dossiers de résidents en attente, associant le service admission, l’IDEC référent et, quand c’est possible, l’assistante sociale du service SMR qui suit le patient. L’objectif n’est pas de multiplier les réunions, mais de repérer tôt les dossiers qui risquent de s’enliser faute d’une pièce manquante ou d’une place non confirmée, et de les traiter en priorité plutôt qu’au fil de l’eau.
Pour les IDEC et les médecins coordonnateurs
Sur le terrain, les parcours de soins des personnes âgées sont encore trop souvent marqués par des ruptures de prise en charge et des engorgements en établissement, génératrices à la fois de risques pour la santé et de coûts plus élevés. Le recours à l’hospitalisation à domicile pour éviter certains transferts, documenté par la note relative aux dossiers d’hospitalisation à domicile dormants, complète utilement une prévention ciblée de l’insuffisance cardiaque et de la déshydratation, les deux causes principales des hospitalisations évitables chez les résidents.
Pour les médecins coordonnateurs, l’enjeu se joue souvent en amont de la crise : une surveillance régulière du poids, de l’état d’hydratation et des signes d’essoufflement permet de repérer une décompensation cardiaque ou un épisode de déshydratation avant qu’il ne nécessite un passage par les urgences. C’est un travail de vigilance partagé avec les infirmières et les aides-soignantes, qui sont en première ligne pour observer ces signaux au quotidien.
Perspectives
Pour agir sur ces deux fronts — engorgement des SMR et hospitalisations évitables —, l’Assurance Maladie propose plusieurs leviers. Elle souhaite « Fluidifier les sorties de SMR pour les patients âgés par une meilleure coordination des acteurs du territoire afin de prioriser le traitement des dossiers », en s’appuyant sur la mise en œuvre d’un plan d’actions coordonné, associant la CNSA, les ministères concernés et l’ensemble des partenaires institutionnels et territoriaux. Elle propose aussi de « Développer des hébergements temporaires via les agences régionales de santé, pour fluidifier le parcours de soins des personnes âgées sortant de SMR et favoriser le retour à domicile. » Comme le précisait l’Assurance Maladie lors de la présentation de ce rapport aux caisses : « Ce rapport sera soumis le 9 juillet au vote du Conseil de la Cnam ».
Pour les établissements, ces constats dessinent une feuille de route à deux niveaux : renforcer, en amont, la coordination avec les services de SMR et les hôpitaux pour fluidifier les entrées, et consolider, en aval, la prévention des pathologies qui pèsent le plus lourd dans les hospitalisations évitables. Aucun de ces deux chantiers ne se pilote isolément — c’est bien la continuité du parcours, de l’hôpital à l’EHPAD puis au quotidien en établissement, qui est en jeu.
Mini-FAQ
Qu’est-ce qu’une hospitalisation potentiellement évitable en EHPAD ?
Pourquoi certains séjours en soins médicaux et de réadaptation se prolongent-ils autant ?
Que propose l’Assurance Maladie pour fluidifier ces parcours ?
Sources officielles
- Assurance Maladie — propositions pour maîtriser les dépenses de santé
- Assurance Maladie — présentation du rapport Charges et produits aux caisses
