Fusion SAAD/SSIAD/SPASAD en service autonomie à domicile (SAD) : le chantier lancé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 patine sur le terrain. Dans un rapport publié le 8 juillet 2026, la Cour des comptes recommande de déléguer aux départements, dès 2027, la compétence de pilotage et de régulation du secteur de l’aide et des soins à domicile. Le document ne traite pas des établissements d’hébergement pour personnes âgées — mais ses dix recommandations redessinent la gouvernance territoriale à laquelle sont déjà adossés de nombreux EHPAD.
Les faits
Saisie le 2 avril 2025 par le président de la commission des affaires sociales du Sénat — la Cour des comptes a été saisie par le président de la commission des affaires sociales du Sénat, par lettre du 2 avril 2025, en application de l’article LO 132-3-1 du code des juridictions financières —, la Cour a présenté ses conclusions dans un rapport intitulé La réforme des services autonomie à domicile – juillet 2026. La commission des affaires sociales du Sénat a auditionné les magistrats financiers le jour même de la publication : le mercredi 8 juillet à 8 h 30, la commission des affaires sociales entendra la Cour des comptes sur le rapport de la Cour, réalisé en application de l’article LO 132-3-1 du code des juridictions financières, sur les services d’aide pour les personnes dépendantes à domicile. Le détail de cette audition figure dans le communiqué de la commission des affaires sociales du Sénat.
Sur le fond, ce chantier vise à fusionner les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) en services autonomie à domicile (SAD) — une fusion prescrite par l’article 44 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022. L’obligation de fusionner d’emblée en une entité juridique unique a ensuite été partiellement desserrée : la loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir et de l’autonomie permet transitoirement aux SAAD et aux SSIAD de passer une convention plutôt que de fusionner immédiatement.
Résultat, plus de quatre ans après le vote de la LFSS 2022 : le décompte est sans appel. Au 1er mars 2026, 201 SSIAD ont été constitués en SAD mixtes directement en entité juridique unique, 86 SSIAD ont été constitués en SAD mixtes par convention et un SSIAD a été constitué en SAD mixte par la création d’un GCSMS exploitant — soit moins de 300 fusions abouties ou engagées sur l’ensemble du territoire. La synthèse publiée sur le site de la Cour des comptes résume le diagnostic : les modalités actuelles de la réforme, centrées sur la constitution d’une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique, créent de nombreux blocages. Seules les fusions engagées sous l’égide d’un seul gestionnaire déjà en gestion des deux activités avancent sans heurt ; partout ailleurs, la Cour observe de l’attentisme, voire un blocage pur et simple.
Un secteur à deux vitesses, pesant plus de 16,1 milliards d’euros
| Indicateur | SSIAD / SPASAD | SAAD |
|---|---|---|
| Structures | 2 159 structures | 9 000 structures |
| Effectifs | effectif global d’environ 30 000 ETP | effectif global estimé à 104 200 ETP |
| Activité | 127 073 places en 2024 pour les personnes âgées et 7 069 places pour les personnes en situation de handicap | 167,5 millions d’heures réalisées en 2025 |
| Statut dominant | 63 % relèvent du secteur privé à but non lucratif | l’offre privée commerciale est majoritaire pour les SAAD (47,3 %) |
Un contraste qui se retrouve aussi dans les statuts juridiques : l’offre privée de statut commercial est donc quasiment absente des SSIAD, alors qu’elle domine chez les SAAD. Au total, les dépenses publiques engagées pour l’aide et les soins à domicile pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap s’élèvent au moins à 16,1 Md€, tandis que le reste à charge des usagers, après prise en compte des allocations de solidarité (APA, PCH, ACTP), des exonérations de cotisations sociales et du crédit d’impôt en faveur de l’emploi direct ou indirect d’un salarié à domicile, s’élève à 1,26 Md€.
Mise en perspective
La Cour ne conteste pas l’objectif de la réforme : elle constate que la réforme des services autonomie à domicile issue de l’article 44 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 fait l’objet d’un large consensus sur ses finalités. C’est l’exécution qui coince — un constat classique pour une juridiction financière. La Cour propose donc d’inverser la logique : supprimer aussi l’obligation de constituer les SAD sous la forme d’une entité juridique unique et d’élargir la gamme des outils juridiques envisageables à la constitution de GCSMS pouvant exploiter des autorisations qui demeureraient détenues par leurs membres. La fusion obligatoire, pierre angulaire du texte de 2021, céderait ainsi la place à une logique de résultats.
Ce basculement dessine, plus largement, les contours d’un EHPAD moins centré sur la seule offre d’hébergement et davantage intégré à un parcours domicile-établissement sur un même territoire — une évolution déjà repérée dans les nouveaux modèles d’organisation que l’EHPAD de demain devra expérimenter. Le tout sur fond de fragilité économique du secteur du domicile : le modèle économique des SAAD est identifié comme très fragile, avec un nombre de défaillances double de celui de la moyenne des autres secteurs d’activité. Et la fusion elle-même n’est pas neutre : le double mouvement juridique et territorial n’est pas exempt de risques économiques très élevés pour les opérateurs, tandis que la mise en place d’un employeur unique emporte des ressauts budgétaires élevés sur le plan social.
Impact concret pour les directeurs d’EHPAD
Ce rapport ne dit pas un mot des EHPAD : son terrain, ce sont les services d’aide et de soins à domicile — SAAD, SSIAD, SPASAD, demain SAD. Mais un nombre croissant d’établissements gèrent, en plus de leurs places d’hébergement, un service d’aide à domicile ou un SSIAD adossé, voire portent un centre de ressources territorial (CRT) tourné vers le maintien à domicile. Pour ces directeurs, la bascule de gouvernance esquissée par la Cour n’est pas une abstraction : c’est un scénario à anticiper avant qu’il ne devienne la règle.
Établissements adossés à un SAAD ou un SSIAD
Si les recommandations de la Cour étaient suivies, le pilotage du secteur basculerait vers les conseils départementaux dès 2027. Pour un EHPAD gestionnaire d’un service d’aide à domicile, cela reviendrait à négocier directement avec le département les autorisations, la tarification et les indicateurs de résultat de ce service — un changement d’interlocuteur par rapport au cadre national issu de la LFSS 2022. Cette tension de gouvernance recoupe la refonte des classifications et des salaires de la branche de l’aide à domicile portée par l’avenant 75, récemment étendu, qui pèse aussi sur le recrutement des professionnels à cheval entre domicile et établissement.
Centres de ressources territoriaux et diversification de l’offre
Un établissement qui se positionne comme centre de ressources territorial a tout intérêt à intégrer cette bascule de gouvernance dans son plan pluriannuel d’investissement, au même titre que ses autres arbitrages de moyen terme. Nombre de gestionnaires explorent aussi l’habitat inclusif pour personnes âgées, une brique qui vient compléter l’offre domicile-établissement sur un même territoire, avant même que la question de la fusion SAAD/SSIAD/SPASAD ne se pose pour eux.
Fonctions support et tension RH
Cette fragilité du modèle économique des SAAD, pointée par la Cour, s’ajoute à une tension sur les métiers du domicile qui fait écho aux difficultés de recrutement des EHPAD, où la DREES recensait fin 2025 des dizaines de milliers de postes vacants et d’équivalents temps plein non pourvus. La vigilance d’un directeur porte donc autant sur la gouvernance à venir du domicile que sur l’attractivité de ses propres métiers.
Perspectives
Trois recommandations composent la colonne vertébrale du rapport, complétées par un calendrier resserré :
- Déléguer aux départements, dès 2027, la compétence de pilotage et de régulation du secteur de l’aide et des soins à domicile.
- Conditionner dès 2027 l’octroi et le maintien des autorisations des services d’aide et de soins à domicile aux résultats obtenus concernant le nombre de personnes bénéficiant d’aide et de soins coordonnés, le nombre d’évènements indésirables et le nombre d’heures d’intervention réalisées, en contrepartie de la suppression de l’obligation d’entité juridique unique.
- Construire d’ici 2027 un tableau de bord partagé, départemental et national, des indicateurs de pilotage de la réforme du secteur de l’aide et des soins à domicile.
- Organiser progressivement, entre 2027 et 2032, la polyvalence des services de soins à domicile (SSIAD et SAD mixtes) au bénéfice des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
Le détail des dix recommandations figure dans le rapport intégral, disponible en téléchargement sur le site de la Cour des comptes. Ce mouvement de re-territorialisation du pilotage n’est pas isolé : les EHPAD l’ont déjà expérimenté avec le renforcement du droit de regard du préfet sur le fonds d’intervention régional (FIR) qui finance une partie de leurs actions — un signal que la gouvernance territoriale de l’ensemble du secteur médico-social et de l’autonomie se resserre, du domicile jusqu’à l’établissement.
Questions fréquentes
La réforme SAAD/SSIAD/SPASAD concerne-t-elle directement les EHPAD ?
Combien de fusions SAAD/SSIAD/SPASAD ont abouti à ce jour ?
Quelles sont les prochaines échéances recommandées par la Cour des comptes ?
