Un décret change le plafond annuel des franchises médicales et des participations forfaitaires. Cela conduit à porter ces plafonds de 50 € par an actuellement à 70 €, pour les seuls assurés qui n’en sont pas exonérés. Le Décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 encadre ce changement sans toucher aux montants unitaires ni aux exemptions existantes. Directions, IDEC, infirmiers, personnels d’accueil et familles ont besoin de repères clairs avant d’en parler aux résidents et à leurs proches.
Les faits
Décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 relatif à la participation annuelle maximale des assurés aux frais de santé est le texte qui porte cette réforme. Il s’adresse aux assurés, organismes d’assurance maladie : à aucun moment il ne nomme les établissements médico-sociaux ni leurs résidents. Le décret relatif à la participation annuelle maximale des assurés aux frais de santé prévoit le rehaussement des plafonds annuels des franchises médicales et des participations forfaitaires pour les seuls assurés qui n’en sont pas exonérés, de manière à tenir compte de l’inflation cumulée de 2005 à 2026. Pour un résident non exonéré, comme pour tout assuré, ces sommes peuvent venir s’ajouter aux autres dépenses qui composent le reste à charge d’un résident.
Sur le plan légal, le changement passe par deux articles du code de la sécurité sociale. Le premier alinéa de l’article D. 160-10 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 1° Au premier alinéa de l’article D. 160-10, le montant : « 50 euros » est remplacé par le montant : « 70 euros ». Le même décret modifie un second article : Le premier alinéa de l’article D. 160-6 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 1° Le nombre : « 25 » est remplacé par le nombre : « 35 », un ajustement distinct du plafond en euros. Enfin, le décret est pris en application de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
Le tableau ci-dessous résume ce qui change et ce qui ne change pas :
| Élément | Avant le 1er octobre 2026 | À partir du 1er octobre 2026 |
|---|---|---|
| Plafond annuel des franchises et participations forfaitaires | 50 € par an et par personne | 70 € par an |
| Nombre maximal de participations forfaitaires sur une année | 25 | 35 |
| Revalorisation automatique du plafond | — | chaque année sur la base de l’inflation, à compter du 1er janvier 2028 |
Le calendrier est précis : les dispositions des 1° de l’article 1 et de l’article 2 entrent en vigueur le 1er octobre 2026 et celles des 2° de ces mêmes articles sont applicables à compter du 1er janvier 2028. Les exemptions existantes, elles, ne bougent pas : Il permet de préserver la prise en charge de près de 18 millions de Français qui ne sont pas concernés par ces participations forfaitaires et franchises : enfants et jeunes de moins de 18 ans ; bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ; femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ; mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental ; victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
Point capital pour la communication aux familles : Le montant des participations forfaitaires et des franchises applicables notamment aux consultations, aux boîtes de médicament ou aux transports sanitaires reste inchangé. Seul le plafond annuel cumulé évolue, et uniquement pour les assurés qui n’en sont pas exonérés.
Mise en perspective
Avant l’entrée en vigueur du nouveau plafond, les règles rappelées par les services publics restent la référence pour comprendre ce qui change et ce qui ne change pas. Selon la fiche de Service-public.fr sur le ticket modérateur, le forfait et les franchises, Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne. L’Assurance Maladie précise de son côté que Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par personne chaque année civile (du 1er janvier au 31 décembre) pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.
Une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports, avec des montants unitaires précis : 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon), 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour, 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour. Ce sont ces montants unitaires, non le plafond annuel, qui déterminent ce qui est déduit à chaque acte, y compris pour le remboursement des soins dentaires des résidents ou des soins de pédicurie-podologie.
À côté de la franchise, la participation forfaitaire suit sa propre logique : La participation forfaitaire est de 2 €, avec Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d’une année civile est de 25 avant le relèvement porté par le décret. Un plafond journalier existe aussi : Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Ni la franchise ni la participation forfaitaire ne se paient au guichet : Si vous réglez vos médicaments ou vos soins, la franchise médicale est déduite directement de vos remboursements. L’Assurance Maladie donne un exemple concret : Par exemple, si vous achetez une boîte de médicaments 10 €, et que ce médicament est remboursé à 65 %, l’Assurance Maladie vous remboursera 5,50 € (6,50 € – 1 € de franchise). Ce mode de calcul ne change pas avec le relèvement du plafond annuel.
Impact concret par profil métier
Direction
Pour la direction, l’enjeu est d’abord informatif. Une lecture de terrain, que le décret ne formule pas, invite à anticiper les questions sur le reste à charge d’un résident et sur l’articulation avec la complémentaire santé souscrite à l’entrée en EHPAD. Ce point reste à vérifier au cas par cas auprès de la caisse d’assurance maladie ou de l’organisme complémentaire, le décret ne précisant aucune règle propre aux établissements. La convention conclue avec la pharmacie de l’établissement peut aussi servir de point d’appui, sans que le texte réglementaire n’en fasse mention.
IDEC et IDE
Côté soins, une lecture de terrain — non formulée par le décret — consiste à profiter de l’échéance pour refaire un point sur le circuit du médicament et sur la polymédication, deux sujets qui déterminent le nombre de boîtes et d’actes concernés par les franchises, indépendamment du plafond annuel. L’effet de l’organisation pharmaceutique de l’établissement sur ce qui reste à charge n’est précisé par aucune source disponible : à vérifier avec le pharmacien référent.
Accueil et admission
Pour l’accueil et l’admission, une lecture de terrain suggère de préparer une explication simple pour les familles qui s’interrogent, en s’appuyant sur les repères disponibles sur les actes paramédicaux remboursés, sur le transport sanitaire ou sur les médicaments remboursés selon le taux applicable, en renvoyant toute question chiffrée vers le pharmacien de l’établissement ou la caisse d’assurance maladie — une clarification que le décret ne fournit pas lui-même.
Familles
Pour les familles, le premier repère à donner est celui des exemptions : les résidents bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire figurent parmi les assurés que le décret laisse hors du champ de ces participations et franchises. Pour les autres, une lecture de terrain — à confirmer auprès de la caisse d’assurance maladie — consiste à rappeler que le montant déduit à chaque acte ne change pas, seul le plafond annuel cumulé évoluant. Le sujet peut aussi être relié à l’accompagnement plus large de l’APA, dont le mode d’emploi est détaillé pour les familles.
Perspectives
Le calendrier fixé par le décret ouvre une séquence en deux temps : les dispositions des 1° de l’article 1 et de l’article 2 entrent en vigueur le 1er octobre 2026 et celles des 2° de ces mêmes articles sont applicables à compter du 1er janvier 2028. Le nouveau plafond s’applique donc dès l’automne, tandis que le mécanisme de revalorisation automatique ne démarre qu’ensuite : Ces plafonds seront ensuite revalorisés chaque année sur la base de l’inflation. Le repère à retenir : une fois ce mécanisme en place, le plafond ne sera plus figé d’un exercice à l’autre.
Pour les équipes, une lecture de terrain que le décret ne formule pas : il est utile de suivre les prochaines communications de l’Assurance Maladie sur la mise en œuvre du nouveau plafond.
Questions fréquentes
Le nouveau plafond des franchises médicales s’applique-t-il à tous les résidents d’EHPAD ?
Les montants payés à chaque consultation ou boîte de médicament changent-ils ?
Faut-il informer les familles de ce changement ?
Sources officielles
- Légifrance — décret relatif à la participation annuelle maximale des assurés aux frais de santé
- Service-public.fr — fiche sur le ticket modérateur, le forfait et les franchises
- Ameli.fr — page de l’Assurance Maladie sur la franchise médicale
