La prise en charge gériatrique en EHPAD constitue le cœur du métier médico-social : évaluer avec précision les besoins de chaque résident, construire un parcours de soins personnalisé et coordonner des équipes pluridisciplinaires face à la complexité croissante des pathologies. En France, plus de 700 000 personnes résident en EHPA (DREES, enquête EHPA 2023), dont 573 100 spécifiquement en EHPAD. L’âge médian des résidents EHPAD est de 87 ans 8 mois, 38 % souffrent de la maladie d’Alzheimer ou d’une pathologie apparentée, et la durée moyenne de séjour est de 2 ans 3 mois (69 % des sorties sont des décès). Cette réalité impose une maîtrise rigoureuse des outils, méthodes et cadres réglementaires pour garantir des soins de qualité.
Cadre légal et fondements de la prise en charge gériatrique
La prise en charge gériatrique en EHPAD s’inscrit dans un cadre normatif précis, structuré autour de plusieurs textes majeurs.
Les textes fondateurs
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale a posé les bases du droit des usagers et de la contractualisation. Elle impose notamment la rédaction d’un projet personnalisé d’accompagnement (PPA) pour chaque résident, co-construit avec l’intéressé et ses proches. La loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement (loi ASV) a renforcé les obligations de prévention de la perte d’autonomie et créé le dispositif PAERPA (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie).
L’arrêté du 26 avril 1999 relatif au cahier des charges de la convention tripartite a été remplacé par le CPOM (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens), qui lie l’EHPAD à l’ARS et au Conseil Départemental. Ce contrat intègre des objectifs de qualité des soins mesurables via les outils PATHOS et AGGIR.
L’arrêté du 13 décembre 2016 relatif aux coupes PATHOS a consolidé la méthode d’évaluation des besoins en soins techniques, réhabilitatifs et psychosociaux. Le PMP (Points Moyen Pathos), calculé à partir de ces coupes, détermine le niveau de financement du forfait soins.
Le projet médical et le rôle du médecin coordonnateur
Depuis le décret n° 2011-1047 du 2 septembre 2011, le médecin coordonnateur est responsable de l’élaboration et du suivi du projet de soins de l’EHPAD. Il valide les admissions en vérifiant l’adéquation entre les besoins du candidat et les capacités de l’établissement, préside la Commission de Coordination Gériatrique (CCG) et coordonne les interventions des professionnels de santé internes et externes.
Outils d’évaluation gériatrique : le socle de la prise en charge
L’évaluation gériatrique globale (EGG) est une approche structurée, multidimensionnelle, qui permet d’identifier l’ensemble des problèmes de santé et des facteurs de fragilité d’une personne âgée. Elle doit être actualisée à chaque modification significative de l’état clinique.
| Domaine évalué | Outil recommandé | Description rapide | Seuil / Interprétation |
|---|---|---|---|
| Cognition | MMSE (Mini Mental State Examination) | 30 items, 5 domaines cognitifs | < 24/30 → suspicion de démence |
| Cognition légère | MoCA (Montreal Cognitive Assessment) | Plus sensible pour les démences légères | < 26/30 → trouble cognitif léger |
| Nutrition | MNA (Mini Nutritional Assessment) | 18 items, dépistage malnutrition | < 17 → dénutrition ; 17-23,5 → risque |
| Dépression | GDS-15 (Geriatric Depression Scale) | 15 questions, auto-questionnaire adapté | ≥ 5 → dépression probable |
| Fragilité | Échelle de Fried (Phénotype de fragilité) | 5 critères : poids, épuisement, force, vitesse, activité | 3-5 critères → fragile ; 1-2 → pré-fragile |
| Autonomie | Grille AGGIR | 17 variables, classes GIR 1-6 | GIR 1-4 → éligible APA |
| Soins techniques | PATHOS (coupes) | Évalue les besoins en soins par pathologie | PMP de l’établissement → financement |
| Douleur | EVA / EN (verbaux) — DOLOPLUS-2 (non-communicants) | Échelle visuelle analogique ou numérique | ≥ 4/10 → douleur significative |
| Chutes | Timed Up and Go (TUG) | Levé de chaise + 3 m aller-retour | > 20 sec → risque élevé de chute |
Ces évaluations doivent être tracées dans le Dossier Usager Informatisé (DUI) et actualisées a minima une fois par an, ainsi qu’après chaque événement de santé significatif (hospitalisation, chute, modification du comportement).
Parcours de soins en EHPAD : de l’admission au suivi longitudinal
Étape 1 — Évaluation pré-admission
L’admission en EHPAD doit résulter d’une décision médicale et familiale concertée. Le médecin coordonnateur analyse le dossier médical du candidat (antécédents, traitements, évaluations AGGIR/PATHOS) avant de valider l’adéquation avec les capacités de l’établissement. Cette étape permet d’anticiper les besoins en personnels qualifiés et en équipements spéciaux (lits médicalisés, matelas anti-escarres, dispositifs de télémédecine).
Étape 2 — Projet Personnalisé d’Accompagnement (PPA)
Dans les 3 mois suivant l’admission, un PPA est co-construit avec le résident et ses proches. Il définit :
- Les objectifs de soins (curatifs, palliatifs ou de confort selon l’état de santé)
- Les préférences de vie (rythme, alimentation, activités, spiritualité)
- Les interventions des différents professionnels (IDE, AS, kiné, ergothérapeute, psychologue)
- Les indicateurs de réévaluation et les conditions de recours hospitalier
Étape 3 — Suivi clinique longitudinal
Le suivi au long cours repose sur la Commission de Coordination Gériatrique (réunion pluridisciplinaire mensuelle), la télémédecine pour les consultations spécialisées, et le partenariat avec les établissements hospitaliers. Le dispositif PAERPA, déployé dans plusieurs territoires, organise la coordination entre le médecin traitant, les équipes EHPAD, l’hospitalisation et le retour à domicile.
Gestion des situations d’urgence
Chaque EHPAD doit disposer d’un protocole de gestion des urgences couvrant : la décompensation cardiaque, les fausses routes, les états infectieux graves et les chutes avec suspicion de fracture. L’objectif est de réduire les hospitalisations évitables, dont le coût humain et financier est élevé. Selon les données de la DREES, 20 à 25 % des hospitalisations des résidents d’EHPAD sont évitables avec une meilleure coordination des soins.
Polypharmacie et circuit du médicament : un enjeu majeur
La polypharmacie — définie par la prise simultanée d’au moins 5 médicaments — concerne une large proportion des résidents. Selon l’Enquête Nationale de Prévalence 2024 (Santé Publique France, 1 288 EHPAD, 102 166 résidents), le nombre moyen de médicaments par résident est de 4,44 à 4,98 selon la définition retenue, avec une hausse du niveau de dépendance moyen entre 2016 et 2024. Elle est associée à une augmentation significative du risque de chutes, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. La HAS recommande une révision annuelle systématique des ordonnances, notamment pour les médicaments à risque chez les personnes âgées (benzodiazépines, anticoagulants, digitaliques, diurétiques).
Les outils validés pour la détection des prescriptions potentiellement inappropriées incluent les critères STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), publiés dans leur version 3 en 2023 et désormais recommandés par la SFGG. Ces critères sont utilisés lors de la révision d’ordonnance avec le médecin coordonnateur et le médecin traitant.
Pour approfondir la sécurisation du circuit du médicament, consulter le guide dédié sur les logiciels DUI et la prescription électronique. L’outil SIDOBA, intégré dans le cadre du RAMA 2026, contribue également à la traçabilité des prescriptions.
Syndromes gériatriques prioritaires en EHPAD
Les syndromes gériatriques sont des entités cliniques complexes, à l’origine de nombreuses complications évitables. La prise en charge préventive et curative de ces syndromes est au cœur du projet de soins de l’EHPAD.
Dénutrition
Selon les recommandations HAS 2021 sur la dénutrition, 30 à 50 % des résidents d’EHPAD présentent une dénutrition avérée ou un risque de dénutrition. Le dépistage systématique par le MNA et la pesée mensuelle sont obligatoires. En cas de dénutrition confirmée (perte de poids ≥ 5 % en 1 mois, albumine < 30 g/L, IMC < 21), un plan de soins nutritionnel est mis en place avec la diététicienne. Voir notre article détaillé sur la dénutrition en EHPAD et le protocole MNA.
Chutes et prévention
Les chutes représentent la première cause d’hospitalisation chez les résidents d’EHPAD, avec en moyenne 1,7 chute par résident et par an (Santé publique France). Le programme de prévention des chutes repose sur une évaluation systématique du risque (TUG, test de Tinetti), l’adaptation de l’environnement, la révision des médicaments à risque de chute (psychotropes, antihypertenseurs, diurétiques) et la rééducation physiothérapique.
Dépression et troubles cognitifs
La dépression touche 25 à 40 % des résidents en EHPAD et reste sous-diagnostiquée. Le dépistage par le GDS-15 doit être réalisé à l’admission, puis tous les 6 mois. La prise en charge de la dépression et du risque suicidaire associe une approche médicamenteuse (avec précaution chez le sujet âgé), psychothérapeutique et sociale.
Concernant les maladies neurodégénératives, le Stratégie nationale Maladies Neurodégénératives 2025-2030 renforce les exigences de formation des équipes et préconise l’utilisation d’approches non médicamenteuses comme la méthode Montessori et la stimulation cognitive.
Escarres et soins cutanés
La prévalence des escarres en EHPAD est estimée à 5-10 % selon la CPIAS Île-de-France. La prévention repose sur l’évaluation du risque par l’échelle de Braden (seuil < 18 = risque élevé), la réduction des points d’appui (matelas à air, positionnements), la nutrition et l’hydratation. Les protocoles de soins de plaies doivent être actualisés selon les recommandations HAS 2023.
Technologies et innovations 2026 : nouvelles ressources pour la prise en charge
Télémédecine et télésoins
Depuis l’arrêté du 4 janvier 2018 (art. L.6316-1 du Code de la santé publique) et son extension lors de la crise Covid, la télémédecine est désormais intégrée dans le droit commun. En EHPAD, elle permet des téléconsultations spécialisées (gériatre, dermatologue, cardiologue, psychiatre) sans déplacement du résident, réduisant ainsi le risque iatrogène lié aux transports. La télémédecine en EHPAD réduit en moyenne de 20 à 30 % les hospitalisations non programmées selon plusieurs études régionales.
Intelligence artificielle et aide à la décision
Les outils d’intelligence artificielle appliqués à la gériatrie EHPAD émergent en 2025-2026 : détection prédictive des chutes (capteurs de mouvement couplés à des algorithmes), analyse du comportement nocturne par caméras thermiques (avec accord du résident), alertes automatisées sur les variations biométriques. La CNSA a publié en 2024 une feuille de route IA définissant 36 actions pour une IA éthique et centrée sur l’autonomie des personnes âgées.
Infirmiers en pratique avancée (IPA)
Depuis le décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018, les infirmiers en pratique avancée (IPA) peuvent assurer le suivi des patients porteurs de pathologies chroniques stabilisées en autonomie partielle. En EHPAD, leur déploiement est encore limité mais représente une évolution prometteuse pour le suivi des résidents atteints de diabète, d’insuffisance cardiaque ou de BPCO, en complément du médecin coordonnateur.
Formation des équipes : un levier de qualité
La qualité de la prise en charge gériatrique dépend directement des compétences des équipes soignantes. Le plan de formation annuel doit intégrer des modules sur :
- Les syndromes gériatriques (dénutrition, chutes, dépression, douleur)
- Les approches non médicamenteuses (méthode Montessori, Validation, Snoezelen, aromathérapie)
- Le maniement des échelles d’évaluation (MMSE, MNA, Braden, GDS-15)
- Le circuit du médicament et la prévention des erreurs médicamenteuses
- La bientraitance et les droits des résidents
Le financement de la formation continue peut mobiliser l’OPCO Santé (secteur privé et associatif), l’ANFH (Fonds de formation de la Fonction Publique Hospitalière) ou le DPC (Développement Professionnel Continu). La qualité des soins infirmiers en EHPAD est étroitement liée à ces investissements en formation.
Rôle de chaque professionnel dans la prise en charge gériatrique
| Professionnel | Missions clés dans la prise en charge gériatrique |
|---|---|
| Médecin coordonnateur | Valide les admissions, préside la CCG, élabore le projet de soins, révise les ordonnances, supervise les coupes PATHOS/AGGIR |
| IDE (Infirmier·ère) | Réalise les évaluations cliniques (MNA, GDS-15, Braden), administre les traitements, coordonne les soins quotidiens, détecte les complications précoces |
| IDEC (Infirmier·ère coordinateur·trice) | Coordonne les équipes soignantes, gère les plannings, fait le lien avec les familles et les équipes hospitalières, pilote l’amélioration continue des pratiques |
| Aide-soignant·e | Réalise les soins de confort, évalue les changements d’état, participe à la prévention des escarres et chutes, observe et transmet les informations à l’IDE |
| Kinésithérapeute | Rééducation fonctionnelle, prévention des chutes, maintien de la mobilité, prise en charge de la douleur musculo-squelettique |
| Psychologue | Soutien psychologique des résidents et familles, évaluation cognitive approfondie (BREF, MMSE, MoCA), accompagnement des fins de vie |
| Ergothérapeute | Évaluation de l’autonomie fonctionnelle, adaptation de l’environnement, prescription des aides techniques |
| Diététicien·ne | Élaboration des plans nutritionnels, gestion des textures modifiées, suivi des résidents dénutris, formation des équipes restauration |
Indicateurs et traçabilité : piloter la qualité gériatrique
Le pilotage de la qualité des soins gériatriques nécessite des indicateurs mesurables, tracés dans le DUI et remontés dans le Tableau de Bord de la Performance des ESMS (TdB, campagne annuelle HAS/CNSA). Les indicateurs clés à suivre sont :
- Taux d’escarres acquis en établissement (IPAQSS ESMS)
- Taux de résidents sous contention (physique ou chimique)
- Taux de résidents évalués MNA dans les 3 mois suivant l’admission
- Nombre de chutes avec blessure grave (fracture, traumatisme crânien)
- Taux d’hospitalisations non programmées (objectif de réduction CPOM)
- PMP (Points Moyen Pathos) : indicateur de la charge en soins techniques
- GMP (GIR Moyen Pondéré) : indicateur de la charge en soins d’autonomie — voir notre guide sur le GMP en EHPAD. Formule de financement (arrêté du 21 mai 2024) : DGF = [GMP + (PMP × 2,59)] × lits × valeur point. En 2024 : valeur du point = 7,65 € (+3 %), GMP moyen national = 716, PMP moyen national = 201,5
Questions fréquentes sur la prise en charge gériatrique en EHPAD
Quelle est la différence entre la grille AGGIR et l’outil PATHOS ?
La grille AGGIR évalue l’autonomie fonctionnelle et psychique du résident selon 17 variables, aboutissant à un GIR (groupe iso-ressources) de 1 à 6. Elle détermine le GMP de l’établissement et conditionne le financement du forfait dépendance. L’outil PATHOS, lui, évalue les besoins en soins techniques liés aux pathologies (105 états pathologiques, 50 profils de soins). Il détermine le PMP, base du financement du forfait soins. Les deux outils sont complémentaires et réalisés lors des coupes annuelles.
À quelle fréquence doit-on réaliser les évaluations gériatriques ?
La HAS recommande une évaluation gériatrique globale à l’admission, puis a minima une fois par an, et après chaque événement de santé significatif (hospitalisation, chute grave, modification du comportement, perte de poids > 5 %). Certains outils ciblés (pesée, surveillance tension artérielle) peuvent être hebdomadaires ou mensuels selon le niveau de risque individuel.
Comment prévenir la polypharmacie en EHPAD ?
La prévention de la polypharmacie passe par une révision annuelle systématique des ordonnances, idéalement avec les critères STOPP/START. Le médecin coordonnateur et le médecin traitant décident conjointement des déprescriptions. En pratique : supprimer les médicaments sans bénéfice démontré chez le sujet très âgé, éviter les associations à risque d’interaction (ex. AVK + AINS), réévaluer les psychotropes tous les 6 mois. Un référent pharmacien peut intervenir en EHPAD dans le cadre de la conciliation médicamenteuse.
Quand doit-on orienter un résident vers une consultation mémoire ?
L’orientation vers une consultation mémoire spécialisée est indiquée en cas de : score MMSE < 24, troubles cognitifs d’apparition rapide (évoquer une cause curable : dépression, hypothyroïdie, carence B12), modifications comportementales soudaines inexpliquées, ou suspicion de démence à corps de Lewy (hallucinations visuelles, troubles moteurs parkinsoniens). L’orientation se fait via le médecin coordonnateur ou le médecin traitant.
Quelles sont les obligations réglementaires de traçabilité en matière de soins ?
La traçabilité des soins en EHPAD est réglementée par le Code de la santé publique (art. L.1110-4 et R.1112-2) et les recommandations HAS sur le DUI. Chaque acte de soin doit être daté, signé par le professionnel qui l’a réalisé, et consigné dans le DUI. Les évaluations gériatriques (AGGIR, PATHOS, MNA, etc.) doivent être archivées. Le RAMA 2026 renforce ces obligations dans le cadre de l’évaluation externe HAS.
Comment améliorer la coordination entre l’EHPAD et l’hôpital ?
La coordination hôpital-EHPAD repose sur plusieurs outils : le document de liaison d’urgence (DLU), obligatoire depuis la circulaire DHOS/O2/DGAS/SD5D/2007/117, qui résume les informations médicales essentielles en cas d’hospitalisation en urgence. La fiche de liaison de sortie d’hospitalisation (dans les 48h) doit être transmise à l’équipe EHPAD pour assurer la continuité des soins. La télémédecine réduit les hospitalisations évitables en permettant une expertise spécialisée à distance.
Pour aller plus loin
Ressources sosehpad.com
- PATHOS en EHPAD : coupes, calcul PMP et impact sur le budget
- Grille AGGIR : guide complet de l’évaluation de l’autonomie
- GMP en EHPAD : calcul, signification et impact financier
- Télémédecine en EHPAD : guide complet 2026
- Dénutrition en EHPAD : le protocole MNA structuré
- Dépression et risque suicidaire en EHPAD : guide complet
- Maladies neurodégénératives en EHPAD : signaux d’alarme et diagnostic
- Médicaments et chutes en EHPAD : un danger sous-estimé
- Soins de plaies en EHPAD : guide pratique des pansements
- Évaluer la qualité des soins infirmiers en EHPAD
- IPA en EHPAD en 2026 : avancées législatives et déploiement
Sources officielles
- HAS — Recommandations sur l’évaluation gériatrique standardisée : has-sante.fr
- DREES — Enquête EHPA 2023 : drees.solidarites-sante.gouv.fr
- CNSA — Feuille de route IA pour l’autonomie 2024 : cnsa.fr
