Mini-formation · Méthode ANCRE
Reconnaître un événement indésirable
Un support prêt à animer en quinze minutes sur la seule question qui bloque vraiment une équipe : cet événement indésirable, est-ce qu’il se déclare, est-ce qu’il se transmet, ou ni l’un ni l’autre ?
Cette formation répond aux critères 3.13.1, 3.13.3, 3.13.4 du référentiel HAS. Le critère 3.13.4 exige nommément que les professionnels soient régulièrement sensibilisés et/ou formés.
- 15 diapositives
- 15 minutes en présentiel
- PowerPoint modifiable
- Quiz et checklist inclus
- Sources officielles vérifiées
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Fichier .pptx envoyé immédiatement après paiement · usage illimité dans votre établissement
Évaluation de la qualité
Ce que cette formation prouve dans l’évaluation HAS
Une procédure écrite montre que la règle existe. Elle ne montre pas que vos équipes se la sont appropriée. L’évaluateur, lui, croise trois éléments : la consultation documentaire, l’entretien avec les professionnels et l’observation des pratiques.
Référentiel HAS — Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS (8 juillet 2025)
Thématique
Démarche qualité et gestion des risques
Chapitre
Chapitre 3 — L’ESSMS
Objectif
3.13 — L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables
3.13.1
L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables.
3.13.3
Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives.
3.13.4
Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables. C’est le critère que cette formation sert directement : en entretien, ce sont les professionnels eux-mêmes qui doivent en attester.
Le conseil malin
Trois critères impératifs, aucune formation pour les servir
Les critères 3.13.1, 3.13.2 et 3.13.3 du référentiel HAS sont impératifs : l’établissement organise le recueil et le traitement des événements indésirables, il communique sur leur traitement, et les professionnels déclarent, analysent en équipe et mettent en place des actions correctives. Un quatrième critère demande explicitement que les professionnels y soient formés. C’est le trou de conformité que cette famille comble.
Les quatre supports
Pack Intégral — Événements Indésirables
Les 4 mini-formations de la famille : reconnaître ce qui doit être déclaré, déclarer avec les bons mots et dans le bon délai, tenir la conduite immédiate d’un événement grave, et analyser en équipe sans chercher un coupable. Un support par trimestre, et l’équipe a couvert l’intégralité de l’objectif 3.13. Soit 37 % de moins que les quatre formations achetées séparément.
24,90 €39,60 €−37 %
Découvrir le pack événements indésirables →
✓ Cette formation est incluse dans le pack
L’autre moitié de la preuve
La procédure Événements indésirables (EI / EIG)
La formation prouve que vos équipes se sont approprié la règle ; la procédure prouve que la règle existe. Un évaluateur demande les deux, et le référentiel les distingue : le critère 3.13.1 porte sur l’organisation — donc sur l’écrit —, les critères 3.13.3 et 3.13.4 portent sur les professionnels — donc sur la formation et sur la déclaration réellement faite. La procédure de signalement et d’analyse des événements indésirables complète ce support pièce pour pièce.
11,90 €
Découvrir la procédure →
Complémentaire : mêmes critères, autre pièce du dossier
Notre engagement
Zéro approximation : chaque affirmation est sourcée
Rien n’est écrit de mémoire. Chaque chiffre, chaque durée et chaque règle de ce support provient de l’une de ces sources — et de rien d’autre.
Le référentiel HAS
Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS, version actualisée du 8 juillet 2025. Chaque critère est repris avec son libellé exact et son niveau, impératif ou standard, ainsi que les preuves que l’évaluateur recherche.
Les recommandations de bonnes pratiques
Haute Autorité de santé, pour la gestion des risques associés aux soins, le recueil et le traitement des événements indésirables, l’analyse des causes profondes et le retour d’expérience en équipe.
Le cadre juridique
code de l’action sociale et des familles pour le signalement des dysfonctionnements graves survenant dans les établissements et services, code de la santé publique pour la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins. Chaque article vérifié en vigueur, à sa date la plus récente.
Les autorités sanitaires
les agences régionales de santé et les autorités nationales pour les circuits de déclaration, les délais opposables et le traitement des signalements.
Ce qui ne peut pas être vérifié n’entre pas dans nos supports. Aucun texte abrogé, aucun chiffre sans source, aucune formule vague renvoyant à une réglementation qui ne serait pas citée. Plusieurs affirmations couramment enseignées sur la déclaration des événements indésirables n’ont pas été retenues faute de source officielle vérifiable — elles sont listées dans le dossier de preuves de la famille et n’apparaissent nulle part dans les diapositives.
Le détail
Ce que contient votre support, diapositive par diapositive
Quinze diapositives, organisées en quatre temps. Chaque temps a une fonction pédagogique précise.
Phase 1
L’Accroche
1
Reconnaître un événement indésirable. Une résidente est retrouvée au sol, sans blessure. L’aide-soignante la relève, note « rien à signaler » sur le cahier de liaison. Le lendemain, à la même heure, au même endroit, elle retombe. Rien n’avait été déclaré. Rien n’avait donc été regardé.
2
Ce qu’on croit, ce qui se déclare. « Si la personne n’a rien eu, il n’y a rien à déclarer. »
Phase 2
La Notion Clé
3
Ce que l’évaluateur vient vérifier. Critère 3.13.1, impératif : l’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables. Concrètement, l’ESSMS organise le recueil, puis le traitement.
4
Le mot qui couvre tout : l’EIAS. Le mot qui couvre tout : l’EIAS
5
L’évité de justesse compte aussi. Un évènement porteur de risque est un évènement indésirable sans conséquence, ou dont les conséquences ont été évitées ou limitées.
6
Ce qui n’est ni l’un ni l’autre. Un évènement indésirable n’est pas toujours le fruit d’une erreur : aucun dysfonctionnement n’est alors identifié dans les causes.
7
La frontière avec la transmission. Alimente le recueil et le traitement des évènements indésirables de l’établissement
Phase 3
Le Cas Pratique
8
Ce que la nuit a vu. Prescription relue avant l’administration du traitement
9
Ce que le cas apprend. Un précurseur négligé du fait de sa faible gravité échappe au recueil, alors qu’il est le plus facile à analyser.
10
Où poser la frontière. Dans le médico-social, la question posée est souvent : « où le soin commence-t-il ? » La réponse tient à un principe simple : un fait recevable est une action ou un état, une erreur de prescription, une chute, un sol glissant, un matériel en panne — jamais une opinion, jamais un ressenti.
11
Ma checklist. Un fait, pas une impression
Phase 4
L’Ancrage
12
Quiz — question 1. Une professionnelle repère une prescription erronée avant qu’elle soit administrée. La personne n’a rien eu. Faut-il le déclarer
13
Quiz — questions 2 et 3. Question 2 — Une information sur l’état de santé doit être connue par l’équipe du lendemain. Où va-t-elle
14
Les réponses. Les réponses
15
Le message clé. Ce qui n’est jamais déclaré n’est jamais regardé. La frontière n’est pas la gravité du dommage, c’est l’écart entre le prévu et le vécu.
La méthode
Pourquoi ce format tient réellement en quinze minutes
La méthode ANCRE structure chaque support en quatre temps : l’accroche, la notion clé, le cas pratique, l’ancrage. Elle vise une chose précise : qu’un geste change dès la fin de la séance.
Calibré pour une vraie séance courte
Les diapositives sont volontairement peu chargées : ce qui est à l’écran sert de repère, le développement appartient à celui qui anime. C’est ce qui permet de tenir le format sans réciter.
Du terrain, pas de la théorie
Un cas fil rouge traverse tout le support, avec des situations que les équipes reconnaissent immédiatement.
Sans jargon, orienté geste
Chaque règle est traduite en action : dans quel ordre, avec quoi, pendant combien de temps. Les termes techniques sont expliqués à leur première apparition.
Avec de quoi vérifier les acquis
Un quiz corrigé et une checklist terrain sont intégrés au support. La checklist s’imprime et s’affiche : c’est elle qui fait vivre la formation après la séance.
En pratique
Pour qui, et comment l’animer
Aides-soignants et ASH
Ce sont eux qui voient l’événement en premier, et qui décident, souvent seuls, s’il vaut la peine d’être déclaré. Les supports sont écrits pour eux, sans prérequis, et disent ce qu’on fait
Infirmiers et IDEC
Pour la qualification de la gravité, l’alerte, la traçabilité et l’animation de l’analyse en équipe. Les références juridiques sont vérifiées en vigueur, à leur dernière rédaction, et les deux régimes de signalement sont distingués.
Direction et qualité
Vous animez la séance sans la préparer : le déroulé, les questions, la correction et le rattachement au référentiel sont déjà écrits. Trois critères impératifs sont servis, et le quatrième
Téléchargez le fichier et ajoutez, si vous le souhaitez, le nom de votre établissement sur la première diapositive.
Réunissez l’équipe quinze minutes — en transmission, en début de poste ou lors d’un quart d’heure sécurité.
Déroulez les quinze diapositives, puis faites le quiz à l’oral : c’est le moment où les habitudes se disent.
Imprimez la checklist, affichez-la dans le service, et conservez la trace de la séance pour votre dossier d’évaluation.
Pour aller plus loin
Et si vos équipes se formaient toute l’année ?
SOS EHPAD Academy réunit l’ensemble de nos supports sur une plateforme en ligne, avec un suivi par professionnel. Vos équipes ne se contentent plus d’assister à une séance : elles valident leurs acquis.
Questionnaires notésUn QCM par support, corrigé automatiquement, avec un certificat à la clé
Suivi par établissementQui a suivi quoi, et un bilan de formation exportable
Couverture HASLe détail de vos critères couverts, critère par critère
Découvrir SOS EHPAD Academy
Questions fréquentes
Ce que l’on nous demande le plus souvent
Le support est-il à jour ?
Oui. Il est construit sur le Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS dans sa version du 8 juillet 2025 et sur les recommandations en vigueur. Les textes cités ont été vérifiés à la date de publication.
Puis-je le modifier et y mettre le nom de mon établissement ?
Oui. C’est un fichier PowerPoint entièrement modifiable : textes, exemples, ordre des diapositives. L’usage est illimité au sein de votre établissement, et il est même recommandé d’adapter les exemples à votre organisation.
Faut-il être formateur pour l’animer ?
Non. Le déroulé est écrit pour être suivi tel quel par un IDEC, un référent ou un cadre. Les questions du quiz et leurs corrections sont dans le support.
Où s’arrête la déclaration, où commence la transmission ?
Ce sont deux circuits qui ne servent pas le même but. La transmission fait circuler ce dont l’équipe suivante a besoin pour accompagner la personne ; la déclaration alimente le dispositif qualité de l’établissement. Un même fait peut relever des deux — le support montre comment trancher sans y passer la journée.
Faut-il déclarer un événement qui n’a eu aucune conséquence ?
Oui, et c’est le point le plus contre-intuitif du support. La HAS lui donne un nom — l’événement porteur de risque — parce qu’il enseigne autant qu’un événement grave, pour un coût de traitement nul. Une équipe qui ne déclare que ce qui a mal fini se prive de tout ce qu’elle a réussi à rattraper.
Cette formation suffit-elle à couvrir le critère 3.13.4 ?
Elle en constitue une pièce, pas la totalité. Le critère demande une sensibilisation régulière : il vous faut donc aussi la trace des séances, leur périodicité et l’émargement des participants.
Quelle différence avec la procédure sur le même sujet ?
La procédure écrit la règle applicable dans votre établissement : c’est le document que l’évaluateur consulte. La formation fait que vos équipes se l’approprient : c’est ce que l’évaluateur vérifie en entretien. Les deux sont complémentaires, et se répondent critère par critère.
Votre prochaine séance sur les événements indésirables est prête
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Édition Juillet 2026 · conforme au Manuel d’évaluation HAS du 8 juillet 2025 · critères 3.13.1, 3.13.3, 3.13.4