Analyser un événement en équipe sans chercher un coupable

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Un support prêt à animer en quinze minutes pour conduire l’analyse des événements indésirables en équipe sans que la réunion se transforme en recherche de responsable — et pour en sortir avec des actions qui ont un porteur et une date.Fichier PowerPoint modifiable · 15 diapositives · quiz et checklist inclus · rattaché aux critères HAS 3.13.3 et 3.13.2 et 3.13.4 · téléchargement immédiat.

Disponible dans un pack PACK CONFORMITÉ : les 18 critères impératifs HAS — 18 mini-formations (18 ressources) — économisez 128,30 €
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Mini-formation · Méthode ANCRE

Analyser un événement en équipe
Un support prêt à animer en quinze minutes pour conduire l’analyse des événements indésirables en équipe sans que la réunion se transforme en recherche de responsable — et pour en sortir avec des actions qui ont un porteur et une date.
Cette formation répond aux critères 3.13.3, 3.13.2, 3.13.4 du référentiel HAS. Le critère 3.13.4 exige nommément que les professionnels soient régulièrement sensibilisés et/ou formés.
  • 15 diapositives
  • 15 minutes en présentiel
  • PowerPoint modifiable
  • Quiz et checklist inclus
  • Sources officielles vérifiées

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Évaluation de la qualité

Une procédure écrite montre que la règle existe. Elle ne montre pas que vos équipes se la sont appropriée. L’évaluateur, lui, croise trois éléments : la consultation documentaire, l’entretien avec les professionnels et l’observation des pratiques.
Référentiel HAS — Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS (8 juillet 2025)
Thématique

Démarche qualité et gestion des risques
Chapitre

Chapitre 3 — L’ESSMS
Objectif

3.13 — L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables
3.13.3

Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives.

3.13.2

L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes.

3.13.4

Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables. C’est le critère que cette formation sert directement : en entretien, ce sont les professionnels eux-mêmes qui doivent en attester.

Le conseil malin

Trois critères impératifs, aucune formation pour les servir

Les critères 3.13.1, 3.13.2 et 3.13.3 du référentiel HAS sont impératifs : l’établissement organise le recueil et le traitement des événements indésirables, il communique sur leur traitement, et les professionnels déclarent, analysent en équipe et mettent en place des actions correctives. Un quatrième critère demande explicitement que les professionnels y soient formés. C’est le trou de conformité que cette famille comble.
Les quatre supports

Pack Intégral — Événements Indésirables

Les 4 mini-formations de la famille : reconnaître ce qui doit être déclaré, déclarer avec les bons mots et dans le bon délai, tenir la conduite immédiate d’un événement grave, et analyser en équipe sans chercher un coupable. Un support par trimestre, et l’équipe a couvert l’intégralité de l’objectif 3.13. Soit 24 % de moins que les quatre formations achetées séparément.
29,90 €39,60 €−24 %

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✓ Cette formation est incluse dans le pack
L’autre moitié de la preuve

La procédure Événements indésirables (EI / EIG)

La formation prouve que vos équipes se sont approprié la règle ; la procédure prouve que la règle existe. Un évaluateur demande les deux, et le référentiel les distingue : le critère 3.13.1 porte sur l’organisation — donc sur l’écrit —, les critères 3.13.3 et 3.13.4 portent sur les professionnels — donc sur la formation et sur la déclaration réellement faite. La procédure de signalement et d’analyse des événements indésirables complète ce support pièce pour pièce.
11,90 €

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Complémentaire : mêmes critères, autre pièce du dossier

Notre engagement

Zéro approximation : chaque affirmation est sourcée

Rien n’est écrit de mémoire. Chaque chiffre, chaque durée et chaque règle de ce support provient de l’une de ces sources — et de rien d’autre.

Le référentiel HAS

Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS, version actualisée du 8 juillet 2025. Chaque critère est repris avec son libellé exact et son niveau, impératif ou standard, ainsi que les preuves que l’évaluateur recherche.

Les recommandations de bonnes pratiques

Haute Autorité de santé, pour la gestion des risques associés aux soins, le recueil et le traitement des événements indésirables, l’analyse des causes profondes et le retour d’expérience en équipe.

Le cadre juridique

code de l’action sociale et des familles pour le signalement des dysfonctionnements graves survenant dans les établissements et services, code de la santé publique pour la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins. Chaque article vérifié en vigueur, à sa date la plus récente.

Les autorités sanitaires

les agences régionales de santé et les autorités nationales pour les circuits de déclaration, les délais opposables et le traitement des signalements.
Ce qui ne peut pas être vérifié n’entre pas dans nos supports. Aucun texte abrogé, aucun chiffre sans source, aucune formule vague renvoyant à une réglementation qui ne serait pas citée. Plusieurs affirmations couramment enseignées sur la déclaration des événements indésirables n’ont pas été retenues faute de source officielle vérifiable — elles sont listées dans le dossier de preuves de la famille et n’apparaissent nulle part dans les diapositives.

Aperçu

À quoi ressemble le support

Diapositive de la mini-formation Analyser un événement en équipe — la mise en situation d'ouverture
La mise en situation d’ouverture
Diapositive de la mini-formation Analyser un événement en équipe — le rattachement au référentiel has
Le rattachement au référentiel HAS
Diapositive de la mini-formation Analyser un événement en équipe — les gestes, illustrés et sourcés
Les gestes, illustrés et sourcés

Fichier PowerPoint entièrement modifiable : vous pouvez y ajouter le nom de votre établissement, adapter un exemple à votre organisation ou retirer une diapositive.

Le détail

Ce que contient votre support, diapositive par diapositive

Quinze diapositives, organisées en quatre temps. Chaque temps a une fonction pédagogique précise.
Phase 1

L’Accroche

1

Analyser un événement en équipe. La réunion est fixée au lendemain de la chute. Dans le couloir, une phrase circule déjà : « on va savoir qui a oublié la surveillance renforcée. » Ce n’est pourtant pas la question que l’analyse doit poser.
2

Ce qu’on croit, ce que dit la HAS. « Une analyse d’évènement sert à trouver qui n’a pas fait son travail. »
Phase 2

La Notion Clé

3

Ce que l’évaluateur vient vérifier. Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives.
4

Ce qu’on analyse, ce qu’on ne cherche pas. Les causes profondes sont aussi appelées facteurs contributifs ou causes racines, et l’analyse approfondie des causes est aussi appelée analyse systémique. Le premier écueil à éviter est de centrer l’analyse sur la recherche d’un coupable plutôt que sur la compréhension des mécanismes de survenue.
5

La grille ALARM, une carte des causes. Le guide présente la grille ALARM dans sa version 2024 : elle décrit 8 catégories de causes profondes à explorer, dont l’intégration des systèmes d’information et des technologies.
6

La marche qui manque souvent. Un plan d’actions correctrices avec ses échéances de mise en œuvre et d’évaluation
7

Communiquer, pas seulement agir. Communiquer sur les résultats de l’analyse, les actions mises en place et le suivi des effets attendus
Phase 3

Le Cas Pratique

8

Ce que la réunion a permis de voir. Charge de travail doublée ce soir-là, une collègue en arrêt non remplacée
9

Ce que le cas apprend : les barrières. Barrières de récupération et d’atténuation
10

Trois sigles, sans les confondre. Trois sigles, sans les confondre
11

Ma checklist. Ce qui rend le retour d’expérience durable
Phase 4

L’Ancrage

12

Quiz — question 1. Une analyse d’évènement en équipe : quel est son objectif premier
13

Quiz — questions 2 et 3. Question 2 — Le compte rendu d’une réunion d’analyse : où va-t-il
14

Les réponses. Les réponses
15

Le message clé. Une analyse d’équipe ne cherche pas un nom. Elle cherche ce qui a permis que — et ce qui, désormais, doit changer.

La méthode

Pourquoi ce format tient réellement en quinze minutes

La méthode ANCRE structure chaque support en quatre temps : l’accroche, la notion clé, le cas pratique, l’ancrage. Elle vise une chose précise : qu’un geste change dès la fin de la séance.

Calibré pour une vraie séance courte

Les diapositives sont volontairement peu chargées : ce qui est à l’écran sert de repère, le développement appartient à celui qui anime. C’est ce qui permet de tenir le format sans réciter.

Du terrain, pas de la théorie

Un cas fil rouge traverse tout le support, avec des situations que les équipes reconnaissent immédiatement.

Sans jargon, orienté geste

Chaque règle est traduite en action : dans quel ordre, avec quoi, pendant combien de temps. Les termes techniques sont expliqués à leur première apparition.

Avec de quoi vérifier les acquis

Un quiz corrigé et une checklist terrain sont intégrés au support. La checklist s’imprime et s’affiche : c’est elle qui fait vivre la formation après la séance.

En pratique

Pour qui, et comment l’animer

Aides-soignants et ASH

Ce sont eux qui voient l’événement en premier, et qui décident, souvent seuls, s’il vaut la peine d’être déclaré. Les supports sont écrits pour eux, sans prérequis, et disent ce qu’on fait

Infirmiers et IDEC

Pour la qualification de la gravité, l’alerte, la traçabilité et l’animation de l’analyse en équipe. Les références juridiques sont vérifiées en vigueur, à leur dernière rédaction, et les deux régimes de signalement sont distingués.

Direction et qualité

Vous animez la séance sans la préparer : le déroulé, les questions, la correction et le rattachement au référentiel sont déjà écrits. Trois critères impératifs sont servis, et le quatrième
Téléchargez le fichier et ajoutez, si vous le souhaitez, le nom de votre établissement sur la première diapositive.
Réunissez l’équipe quinze minutes — en transmission, en début de poste ou lors d’un quart d’heure sécurité.
Déroulez les quinze diapositives, puis faites le quiz à l’oral : c’est le moment où les habitudes se disent.
Imprimez la checklist, affichez-la dans le service, et conservez la trace de la séance pour votre dossier d’évaluation.

Pour aller plus loin

Et si vos équipes se formaient toute l’année ?

SOS EHPAD Academy réunit l’ensemble de nos supports sur une plateforme en ligne, avec un suivi par professionnel. Vos équipes ne se contentent plus d’assister à une séance : elles valident leurs acquis.
Questionnaires notésUn QCM par support, corrigé automatiquement, avec un certificat à la clé
Suivi par établissementQui a suivi quoi, et un bilan de formation exportable
Couverture HASLe détail de vos critères couverts, critère par critère

Découvrir SOS EHPAD Academy

Questions fréquentes

Ce que l’on nous demande le plus souvent

Le support est-il à jour ?

Oui. Il est construit sur le Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS dans sa version du 8 juillet 2025 et sur les recommandations en vigueur. Les textes cités ont été vérifiés à la date de publication.

Puis-je le modifier et y mettre le nom de mon établissement ?

Oui. C’est un fichier PowerPoint entièrement modifiable : textes, exemples, ordre des diapositives. L’usage est illimité au sein de votre établissement, et il est même recommandé d’adapter les exemples à votre organisation.

Faut-il être formateur pour l’animer ?

Non. Le déroulé est écrit pour être suivi tel quel par un IDEC, un référent ou un cadre. Les questions du quiz et leurs corrections sont dans le support.

Une analyse en équipe suffit-elle à répondre au critère 3.13.3 ?

Non, et le support le dit franchement. Le critère demande trois choses : que les professionnels déclarent, qu’ils analysent en équipe, et qu’ils mettent en place des actions correctives. C’est la troisième qui manque le plus souvent. L’évaluateur vérifie qu’un plan d’action a été défini avec un pilote nommé et des échéances, puis qu’un suivi mesure leur efficacité.

Le compte rendu de la réunion va-t-il dans le dossier du résident ?

Non, et c’est la crainte qu’il faut lever avant toute chose. La HAS est explicite : le compte rendu d’une analyse est un document administratif, pseudonyme et synthétique, qui n’a pas vocation à être classé dans le dossier de la personne et peut d’ailleurs porter sur plusieurs situations. Tant que cette question reste ouverte dans la tête des équipes, personne ne parle librement en réunion.

Cette formation suffit-elle à couvrir le critère 3.13.4 ?

Elle en constitue une pièce, pas la totalité. Le critère demande une sensibilisation régulière : il vous faut donc aussi la trace des séances, leur périodicité et l’émargement des participants.

Quelle différence avec la procédure sur le même sujet ?

La procédure écrit la règle applicable dans votre établissement : c’est le document que l’évaluateur consulte. La formation fait que vos équipes se l’approprient : c’est ce que l’évaluateur vérifie en entretien. Les deux sont complémentaires, et se répondent critère par critère.

Votre prochaine séance sur l’analyse en équipe est prête

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Édition Juillet 2026 · conforme au Manuel d’évaluation HAS du 8 juillet 2025 · critères 3.13.3, 3.13.2, 3.13.4

Le bon calcul

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