Projet de Vie Personnalisé en EHPAD : Le Guide Complet 2026
Cadre réglementaire, méthodologie HAS en 5 étapes, rôle du référent,
outils de recueil, réévaluation et intégration au DUI
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1. Cadre réglementaire du projet de vie personnalisé en EHPAD
Le projet de vie personnalisé (aussi appelé projet d’accompagnement personnalisé ou PAP) constitue une obligation légale pour tous les EHPAD. Il s’inscrit dans le cadre du droit fondamental de la personne accompagnée à une prise en charge individualisée, respectueuse de ses attentes, de son histoire et de sa dignité.
Le socle législatif repose sur la loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. L’article L.311-3 du CASF consacre le droit de la personne accueillie à un accompagnement individualisé de qualité, tandis que l’article L.311-4 impose la remise d’un livret d’accueil et l’élaboration d’un contrat de séjour incluant la définition des objectifs et prestations adaptés. L’article L.311-8 prévoit quant à lui le projet d’établissement, dont le PAP est une déclinaison individuelle.
| Texte | Contenu clé | Impact sur le PAP |
|---|---|---|
| Loi 2002-2 (art. L.311-3, L.311-4, L.311-8 CASF) | Droit à l’accompagnement individualisé, contrat de séjour, projet d’établissement | Fondement légal du PAP |
| Décret 2004-1274 | Contenu du contrat de séjour, avenant dans les 6 mois | Délai d’élaboration du PAP |
| Loi ASV 2015 | Personne de confiance en EHPAD, droits renforcés | Association de la personne de confiance au PAP |
| Décret 2024-166 | Projet d’établissement incluant volets maltraitance et soins palliatifs | Intégration des volets palliatif et bientraitance dans le PAP |
| Recommandation ANESM 2008 | Les attentes de la personne et le projet personnalisé | Méthodologie de référence en 5 étapes |
| Référentiel HAS 2022 | Critères d’évaluation ESSMS, 157 critères dont 20 liés au PAP | Le PAP est un axe majeur de l’évaluation HAS |
Création du droit à l’accompagnement individualisé et du contrat de séjour. Pose les fondements du projet personnalisé.
Précise le contenu du contrat de séjour et impose un avenant dans les 6 mois après l’admission.
Publication du guide méthodologique de référence sur le projet personnalisé en 5 étapes.
Introduction de la personne de confiance en EHPAD, renforcement de l’expression des volontés.
Déploiement de l’évaluation qualité des ESSMS avec 157 critères. Le PAP est évalué en profondeur.
Le projet d’établissement doit intégrer les volets prévention de la maltraitance et soins palliatifs, se déclinant dans chaque PAP.
2. Contenu du PAP : les dimensions à couvrir
Un projet de vie personnalisé complet couvre l’ensemble des dimensions de la vie du résident en établissement. Il ne se limite pas au volet médical : il intègre les habitudes de vie, les préférences, les croyances, les liens familiaux et les souhaits de la personne. Le PAP fixe 2 à 4 objectifs prioritaires formulés selon la méthode SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporellement défini).
2.1 Volet soins et accompagnement médical
Ce volet est élaboré en lien étroit avec le médecin coordonnateur, l’équipe soignante et le médecin traitant. Il comprend :
- Plan de soins individualisé : traitements, surveillances, protocoles spécifiques (chutes, escarres, dénutrition)
- Prévention personnalisée : prévention des chutes, prévention de la dénutrition, suivi nutritionnel
- Gestion de la douleur : échelles d’évaluation, protocoles antalgiques, approches non médicamenteuses
- Accompagnement cognitif : stimulation adaptée pour les résidents atteints de maladie d’Alzheimer ou troubles neurocognitifs
- Soins d’hygiène et de confort : respect des habitudes dans la toilette (horaires, produits préférés, degré d’autonomie)
- Directives anticipées et désignation de la personne de confiance
2.2 Volet vie sociale, habitudes et volontés
Ce volet est souvent le plus riche et le plus significatif pour le résident. Il permet de maintenir son identité et son sentiment d’existence au sein de l’établissement.
- Habitudes de vie : rythme de sommeil, heure du lever/coucher, préférences alimentaires, rituels quotidiens
- Vie sociale et activités : participation aux animations, sorties, liens avec les autres résidents, célébrations personnalisées
- Liens familiaux : fréquence des visites, implication de la famille, maintien des relations sociales extérieures
- Croyances et spiritualité : pratiques religieuses, besoins spirituels, accompagnement en fin de vie
- Aménagement de l’espace : personnalisation de la chambre, objets personnels, photos, mobilier familier
- Autonomie et liberté d’aller et venir : maintien des capacités restantes, respect des choix
Plan de soins, prévention, douleur, accompagnement cognitif, directives anticipées
Habitudes, rythme, alimentation, aménagement de l’espace, autonomie
Activités, liens familiaux, croyances, loisirs, intégration sociale
3. Méthodologie d’élaboration du PAP en 5 étapes
La méthodologie de référence, issue des recommandations ANESM/HAS, structure l’élaboration du projet de vie personnalisé en 5 étapes successives, de la pré-admission à la réévaluation régulière.
Visite de pré-admission par l’IDEC ou le médecin coordonnateur. Premier recueil d’informations : antécédents médicaux, niveau d’autonomie (GIR), habitudes de vie, attentes du résident et de sa famille. Évaluation de l’adéquation entre les besoins et l’offre de l’établissement. Constitution du dossier d’admission.
Dès les 72 premières heures, un premier recueil est réalisé par le référent désigné. Il porte sur l’histoire de vie, les goûts, les craintes, les habitudes. Le recueil se poursuit pendant le premier mois avec l’ensemble des intervenants : soignants, animateurs, psychologue, équipe hôtelière. On utilise des outils structurés : grille d’entretien, génogramme, fiche d’habitudes de vie.
Dans les 3 à 6 mois suivant l’admission, une réunion de synthèse rassemble l’équipe pluridisciplinaire (IDE, AS, médecin coordonnateur, psychologue, animateur, gouvernant). Les données recueillies sont analysées, croisées et priorisées. 2 à 4 objectifs SMART sont définis, les actions concrètes sont planifiées et un calendrier est établi.
Le PAP est validé avec le résident (et/ou son représentant légal) et formalisé par écrit. Chaque professionnel concerné connaît les actions qui lui incombent. Le référent coordonne la mise en oeuvre au quotidien et assure le lien avec la famille. La traçabilité des actions est documentée dans le dossier du résident.
Le PAP est réévalué au minimum une fois par an (tous les 6 mois en UVP/unité protégée). Il est également révisé à chaque événement significatif : chute, hospitalisation, décès du conjoint, dégradation de l’autonomie, souhait du résident. Les objectifs sont ajustés et de nouveaux axes d’accompagnement peuvent être définis.
Recueil initial : 72 heures → PAP formalisé : 6 mois max → Réévaluation : annuelle
Pour structurer cette démarche dans le cadre plus large du projet d’établissement, consultez notre guide sur le CPOM en EHPAD et la démarche qualité. L’animation en EHPAD doit également être structurée en cohérence avec les PAP des résidents.
4. Le référent du projet personnalisé
Chaque résident doit bénéficier d’un référent désigné, responsable de la coordination et du suivi de son projet de vie personnalisé. Ce rôle, distinct de celui de coordonnateur (IDEC), est généralement assuré par un membre de l’équipe de proximité.
| Critère | Coordonnateur (IDEC) | Référent PAP |
|---|---|---|
| Profil type | Infirmier coordinateur | Aide-soignant(e) dans 78 % des cas |
| Périmètre | Pilotage global de la démarche PAP | Suivi individualisé de 4-5 résidents |
| Missions | Organisation des réunions, formation des équipes, lien avec la direction | Recueil des données, lien privilégié avec le résident et sa famille, suivi quotidien |
| Fréquence | Suivi trimestriel de l’avancement global | Observation continue, points réguliers avec le résident |
| Compétences clés | Management, méthodologie de projet, évaluation | Écoute active, observation, relation de confiance, rédaction |
Missions détaillées du référent
- Accueil et intégration : accompagner le résident dans ses premiers jours, faciliter son adaptation
- Recueil de l’histoire de vie : conduire les entretiens, compléter la fiche d’habitudes de vie
- Interface famille : être l’interlocuteur privilégié des proches pour les questions relatives au PAP
- Observation et repérage : noter les changements de comportement, d’humeur, d’autonomie
- Préparation des réunions : synthétiser les informations pour la réunion pluridisciplinaire
- Suivi des objectifs : vérifier la mise en oeuvre des actions décidées et alerter en cas de décalage
Le directeur d’EHPAD est garant de l’organisation de la démarche et de l’allocation des moyens (temps dédié, formations) pour les référents.
5. Outils de recueil : histoire de vie et entretiens
La qualité du PAP repose en grande partie sur la richesse et la rigueur du recueil d’informations. L’ANESM recense 12 outils de recueil complémentaires que les équipes peuvent mobiliser.
| Outil | Description | Responsable |
|---|---|---|
| Grille d’entretien d’admission | Questionnaire structuré couvrant les antécédents, attentes, craintes | IDEC / Médecin co. |
| Fiche d’histoire de vie | Parcours biographique : enfance, métier, passions, événements marquants | Référent / Psychologue |
| Génogramme | Représentation graphique de l’arbre familial et des liens affectifs | Psychologue |
| Fiche d’habitudes de vie | Rythme quotidien, préférences (lever, coucher, repas, toilette, loisirs) | Référent / AS |
| Grille d’observation | Observation systématique sur 2-4 semaines : comportement, humeur, interactions | Équipe soignante |
| Évaluation gériatrique standardisée | GIR, MNA (nutrition), échelle de Braden (escarres), NPI-ES (troubles du comportement) | Médecin co. / IDE |
| Questionnaire de satisfaction | Recueil de la satisfaction du résident sur les prestations et l’accompagnement | Responsable qualité |
| Entretien avec la famille | Complément d’information sur l’histoire, les habitudes, les attentes des proches | Référent / IDEC |
| Carnet de liaison | Transmission continue entre les différents intervenants | Ensemble de l’équipe |
| Recueil des directives anticipées | Document juridique exprimant les volontés du résident en matière de fin de vie | Médecin co. / IDE |
| Bilan d’autonomie fonctionnelle | Capacités restantes, aides techniques nécessaires, risques de chute | Kinésithérapeute / Ergothérapeute |
| Projet d’animation individualisé | Goûts en matière d’activités, capacités de participation, centres d’intérêt | Animateur |
L’ensemble de ces données doit être centralisé dans le dossier du résident, idéalement via le logiciel de gestion EHPAD (DUI) pour garantir l’accessibilité à l’ensemble de l’équipe et la traçabilité exigée par la HAS.
6. Réévaluation et adaptation du PAP
Le projet de vie personnalisé n’est pas un document figé. Il doit être un outil vivant, régulièrement mis à jour pour refléter l’évolution de l’état de santé, des souhaits et des besoins du résident.
Fréquences de réévaluation
Les 8 événements déclencheurs d’une réévaluation anticipée
| N° | Événement | Action |
|---|---|---|
| 1 | Chute grave ou chutes répétées | Réévaluer les mesures de prévention, adapter l’environnement |
| 2 | Hospitalisation | Réévaluer à la sortie : nouveau GIR, nouveaux besoins de soins |
| 3 | Dégradation significative de l’autonomie | Ajuster le plan de soins, renforcer les aides |
| 4 | Décès du conjoint ou d’un proche | Accompagnement du deuil, soutien psychologique |
| 5 | Modification des traitements | Adapter le volet soins, surveiller les effets secondaires |
| 6 | Troubles du comportement nouveaux | Réévaluation neuropsychologique, adaptation de l’accompagnement |
| 7 | Demande expresse du résident ou de la famille | Revoir les objectifs, ajuster les prestations |
| 8 | Entrée en phase palliative | Activer le volet fin de vie du PAP, recueillir les directives anticipées |
Processus de réévaluation en 6 étapes
7. PAP et fin de vie : le volet palliatif
Le volet fin de vie du PAP est devenu incontournable depuis le décret 2024-166 qui impose l’intégration des soins palliatifs dans le projet d’établissement. Ce volet traduit la volonté du législateur de garantir un accompagnement digne et personnalisé jusqu’au bout de la vie.
Contenu du volet palliatif du PAP
- Directives anticipées : document révisé régulièrement, accessible dans le dossier et le DUI
- Personne de confiance : désignation formalisée, coordonnées facilement accessibles
- Volontés en matière de fin de vie : souhait de rester en EHPAD ou d’être transféré, rites religieux, présence souhaitée
- Prescriptions anticipées personnalisées : protocoles de confort (douleur, anxiété, encombrement), validés par le médecin coordonnateur
- Convention avec l’EMSP (équipe mobile de soins palliatifs) : modalités d’intervention, astreinte
- Accompagnement des proches : soutien psychologique, aménagement des visites, chambre mortuaire
8. Critères HAS et évaluation qualité du PAP
Le référentiel d’évaluation HAS (157 critères) accorde une place centrale au projet personnalisé. Parmi les 20 critères directement liés au PAP, quatre objectifs majeurs sont particulièrement scrutinés par les évaluateurs.
| Objectif HAS | Intítulé | Critères clés liés au PAP |
|---|---|---|
| 1.10 | La personne est informée et participe à son projet | Co-construction du PAP, consentement éclairé, participation aux décisions |
| 1.11 | Le projet personnalisé est élaboré et réévalué | Délai de formalisation, contenu multidimensionnel, réévaluation régulière |
| 1.12 | Le projet personnalisé est mis en oeuvre | Actions concrètes, coordination, traçabilité, évaluation de l’atteinte des objectifs |
| 2.4 | L’accompagnement est personnalisé | Respect des habitudes de vie, adaptation des prestations, prise en compte des préférences |
Les 3 méthodes d’évaluation HAS
Vérification de la formalisation des PAP, procédures, trames, comptes-rendus de réunions
Entretiens avec les résidents, familles et professionnels sur la réalité de la personnalisation
Observation directe des pratiques : le PAP est-il connu et appliqué au quotidien par les équipes ?
Qualiscope : la transparence publique
Depuis 2024, les résultats de l’évaluation HAS sont publiés sur la plateforme Qualiscope, accessible à tous (résidents, familles, tuteurs). La qualité du PAP impacte directement la note de l’établissement visible du public. C’est un enjeu d’image et d’attractivité considérable, tant pour les futurs résidents que pour le recrutement des professionnels.
9. PAP numérisé : intégration au DUI
Le programme ESMS numérique, lancé par le ministère de la Santé et la CNSA, accélère la digitalisation des EHPAD. Le Dossier Usager Informatisé (DUI) intègre désormais un module dédié au projet de vie personnalisé, permettant de centraliser toutes les données et d’en faciliter le suivi.
Avantages du PAP numérisé
- Accès en temps réel : chaque professionnel accède au PAP à jour depuis n’importe quel poste ou tablette
- Traçabilité automatique : historique des modifications, horodatage, signature électronique
- Alertes de réévaluation : rappels automatiques à l’approche de l’échéance annuelle
- Tableaux de bord : taux de formalisation, taux de réévaluation, écart avec les objectifs
- Interopérabilité : lien avec le dossier médical, les transmissions, les plans de soins
- Conformité HAS : export automatique des indicateurs pour l’évaluation
Logiciels référencés Ségur
Dans le cadre du Ségur du numérique en santé, cinq éditeurs sont référencés pour le DUI en EHPAD, chacun proposant un module PAP intégré :
| Logiciel | Module PAP | Points forts |
|---|---|---|
| NetSoins | Projet de vie intégré | Ergonomie, tablettes tactiles, forte adoption terrain |
| Titan | PAP multidimensionnel | Personnalisation des trames, reporting HAS |
| Livia | Projet personnalisé | Intégration soins + vie sociale, alertes intelligentes |
| Easily | PAP collaboratif | Co-construction en équipe, signature électronique |
| Teranga | Parcours résident | Workflow automatisé, interopérabilité DMP |
Pour choisir le logiciel le plus adapté à votre établissement, consultez notre comparatif complet des logiciels EHPAD et DUI.
10. Questions fréquentes — Projet de vie personnalisé en EHPAD
Qu’est-ce qu’un projet de vie personnalisé (PAP) en EHPAD ?
Le projet de vie personnalisé est un document co-construit avec le résident (et/ou ses proches) qui définit les objectifs d’accompagnement dans toutes les dimensions de sa vie en EHPAD : soins, vie sociale, habitudes de vie, souhaits et volontés. Il est fondé sur la loi 2002-2 (articles L.311-3 et L.311-4 du CASF) qui consacre le droit à un accompagnement individualisé. Le PAP est élaboré dans les 6 mois suivant l’admission et réévalué au minimum chaque année.
Le projet de vie personnalisé est-il obligatoire en EHPAD ?
Oui, le PAP est une obligation légale. La loi 2002-2, le décret 2004-1274 relatif au contrat de séjour et le référentiel d’évaluation HAS imposent un accompagnement individualisé formalisé par écrit. Son absence ou son caractère incomplet constitue un motif de recommandation défavorable lors de l’évaluation HAS et peut être relevé lors d’une inspection ARS.
Dans quel délai le PAP doit-il être établi après l’admission ?
Le recueil initial doit débuter dans les 72 premières heures suivant l’admission. Le décret 2004-1274 prévoit un avenant au contrat de séjour dans les 6 mois. En pratique, la recommandation ANESM préconise d’organiser la réunion pluridisciplinaire d’élaboration du PAP entre le 3e et le 6e mois, une fois la période d’observation terminée.
Qui est le référent du projet de vie personnalisé ?
Le référent est le professionnel désigné pour coordonner le suivi individualisé du PAP d’un résident. Dans 78 % des cas, c’est une aide-soignante, en raison de sa proximité quotidienne. Le ratio recommandé est de 4 à 5 résidents par référent. Il ne faut pas confondre le référent (qui suit 4-5 résidents) et le coordonnateur (IDEC), qui pilote la démarche globale.
À quelle fréquence le PAP doit-il être réévalué ?
Le PAP doit être réévalué au minimum une fois par an, et tous les 6 mois en unité protégée (UVP, UHR). Il doit également être révisé à chaque événement significatif : chute grave, hospitalisation, dégradation de l’autonomie, décès d’un proche, changement de traitement, troubles du comportement nouveaux, demande du résident ou entrée en phase palliative.
Comment intégrer les directives anticipées dans le PAP ?
Les directives anticipées doivent être proposées à chaque résident dès l’admission, puis à chaque réévaluation du PAP. Elles sont formalisées par écrit, datées et signées, et conservées dans le dossier du résident (version papier et DUI). Elles précisent les volontés en matière de traitements, réanimation, hospitalisation et accompagnement de fin de vie. Le décret 2024-166 renforce cette obligation.
Quels sont les critères HAS liés au projet personnalisé ?
Le référentiel HAS comporte 20 critères directement liés au PAP, regroupés autour de 4 objectifs majeurs : 1.10 (information et participation du résident), 1.11 (élaboration et réévaluation), 1.12 (mise en oeuvre effective) et 2.4 (personnalisation de l’accompagnement). Les évaluateurs vérifient par analyse documentaire, entretiens et observation directe.
Comment numériser le PAP dans le DUI ?
Le programme ESMS numérique finance la mise en place d’un Dossier Usager Informatisé intégrant un module PAP. Les logiciels référencés Ségur (NetSoins, Titan, Livia, Easily, Teranga) proposent des trames de PAP numérisées avec alertes de réévaluation, tableaux de bord et export HAS. La numérisation garantit la traçabilité, l’accessibilité en temps réel et la coordination entre tous les intervenants.
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Sources officielles
Dernière mise à jour : mars 2026 | Sources : CASF, Loi 2002-2, Décret 2004-1274, Décret 2024-166, HAS, ANESM, Legifrance