L’événement indésirable grave : la conduite à tenir immédiate

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Prix net — TVA non applicable, article 293 B du code général des impôts.

Un support prêt à animer en quinze minutes sur ce qui change quand l’événement indésirable grave arrive : la conduite des trente premières minutes, puis deux régimes de signalement qu’il ne faut jamais confondre.Fichier PowerPoint modifiable · 15 diapositives · quiz et checklist inclus · rattaché aux critères HAS 3.13.1 et 3.13.2 et 3.13.3 · téléchargement immédiat.

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Mini-formation · Méthode ANCRE

L’événement indésirable grave
Un support prêt à animer en quinze minutes sur ce qui change quand l’événement indésirable grave arrive : la conduite des trente premières minutes, puis deux régimes de signalement qu’il ne faut jamais confondre.
Cette formation répond aux critères 3.13.1, 3.13.2, 3.13.3 du référentiel HAS.
  • 15 diapositives
  • 15 minutes en présentiel
  • PowerPoint modifiable
  • Quiz et checklist inclus
  • Sources officielles vérifiées

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Évaluation de la qualité

Une procédure écrite montre que la règle existe. Elle ne montre pas que vos équipes se la sont appropriée. L’évaluateur, lui, croise trois éléments : la consultation documentaire, l’entretien avec les professionnels et l’observation des pratiques.
Référentiel HAS — Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS (8 juillet 2025)
Thématique

Démarche qualité et gestion des risques
Chapitre

Chapitre 3 — L’ESSMS
Objectif

3.13 — L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables
3.13.1

L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables.

3.13.2

L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes.

3.13.3

Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives.

Le conseil malin

Trois critères impératifs, aucune formation pour les servir

Les critères 3.13.1, 3.13.2 et 3.13.3 du référentiel HAS sont impératifs : l’établissement organise le recueil et le traitement des événements indésirables, il communique sur leur traitement, et les professionnels déclarent, analysent en équipe et mettent en place des actions correctives. Un quatrième critère demande explicitement que les professionnels y soient formés. C’est le trou de conformité que cette famille comble.
Les quatre supports

Pack Intégral — Événements Indésirables

Les 4 mini-formations de la famille : reconnaître ce qui doit être déclaré, déclarer avec les bons mots et dans le bon délai, tenir la conduite immédiate d’un événement grave, et analyser en équipe sans chercher un coupable. Un support par trimestre, et l’équipe a couvert l’intégralité de l’objectif 3.13. Soit 37 % de moins que les quatre formations achetées séparément.
24,90 €39,60 €−37 %

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✓ Cette formation est incluse dans le pack
L’autre moitié de la preuve

La procédure Événements indésirables (EI / EIG)

La formation prouve que vos équipes se sont approprié la règle ; la procédure prouve que la règle existe. Un évaluateur demande les deux, et le référentiel les distingue : le critère 3.13.1 porte sur l’organisation — donc sur l’écrit —, les critères 3.13.3 et 3.13.4 portent sur les professionnels — donc sur la formation et sur la déclaration réellement faite. La procédure de signalement et d’analyse des événements indésirables complète ce support pièce pour pièce.
11,90 €

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Complémentaire : mêmes critères, autre pièce du dossier

Notre engagement

Zéro approximation : chaque affirmation est sourcée

Rien n’est écrit de mémoire. Chaque chiffre, chaque durée et chaque règle de ce support provient de l’une de ces sources — et de rien d’autre.

Le référentiel HAS

Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS, version actualisée du 8 juillet 2025. Chaque critère est repris avec son libellé exact et son niveau, impératif ou standard, ainsi que les preuves que l’évaluateur recherche.

Les recommandations de bonnes pratiques

Haute Autorité de santé, pour la gestion des risques associés aux soins, le recueil et le traitement des événements indésirables, l’analyse des causes profondes et le retour d’expérience en équipe.

Le cadre juridique

code de l’action sociale et des familles pour le signalement des dysfonctionnements graves survenant dans les établissements et services, code de la santé publique pour la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins. Chaque article vérifié en vigueur, à sa date la plus récente.

Les autorités sanitaires

les agences régionales de santé et les autorités nationales pour les circuits de déclaration, les délais opposables et le traitement des signalements.
Ce qui ne peut pas être vérifié n’entre pas dans nos supports. Aucun texte abrogé, aucun chiffre sans source, aucune formule vague renvoyant à une réglementation qui ne serait pas citée. Plusieurs affirmations couramment enseignées sur la déclaration des événements indésirables n’ont pas été retenues faute de source officielle vérifiable — elles sont listées dans le dossier de preuves de la famille et n’apparaissent nulle part dans les diapositives.

Aperçu

À quoi ressemble le support

Diapositive de la mini-formation L'événement indésirable grave — la mise en situation d'ouverture
La mise en situation d’ouverture
Diapositive de la mini-formation L'événement indésirable grave — le rattachement au référentiel has
Le rattachement au référentiel HAS
Diapositive de la mini-formation L'événement indésirable grave — les gestes, illustrés et sourcés
Les gestes, illustrés et sourcés

Fichier PowerPoint entièrement modifiable : vous pouvez y ajouter le nom de votre établissement, adapter un exemple à votre organisation ou retirer une diapositive.

Le détail

Ce que contient votre support, diapositive par diapositive

Quinze diapositives, organisées en quatre temps. Chaque temps a une fonction pédagogique précise.
Phase 1

L’Accroche

1

L’événement indésirable grave. Une résidente est retrouvée inconsciente au sol, seule dans sa chambre. En quelques minutes, l’équipe doit agir juste — puis suivre un chemin de déclaration précis, qui n’est pas celui d’un évènement du quotidien.
2

Ce qu’on croit, ce qui prime vraiment. « Face à un évènement grave, le réflexe est de déclarer tout de suite, à qui de droit. »
Phase 2

La Notion Clé

3

Ce que l’évaluateur vient vérifier. Critère 3.13.1 : l’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables.
4

De l’évènement indésirable à l’évènement grave. Un évènement indésirable grave
5

Deux régimes : qui déclare, à qui. Deux régimes : qui déclare, à qui
6

Deux régimes : délai et anonymat. Se tromper de régime, c’est se tromper d’horloge.
7

Le pont entre les deux régimes. Une déclaration des évènements indésirables graves vaut déclaration au titre de l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles. Mais les délais, les destinataires et l’anonymat restent ceux de chaque régime : ce pont ne les fusionne pas.
Phase 3

Le Cas Pratique

8

Le cas : une chute qui bascule. Résidente retrouvée inconsciente au sol, chute non observée pendant la nuit
9

Ce que le cas apprend : les trente premières minutes. Ce que le cas apprend : les trente premières minutes
10

Informer : un devoir, avec un délai plafond. L’information est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou la demande expresse de la personne, lors d’un entretien où elle peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.
11

Ma checklist. Vers le conseil de la vie sociale
Phase 4

L’Ancrage

12

Quiz — question 1. Un évènement grave survient. Quelle est la toute première action
13

Quiz — questions 2 et 3. Question 2 — Qui déclare un dysfonctionnement grave au titre du régime CASF
14

Les réponses. Les réponses
15

Le message clé. Un évènement grave ne choisit pas son régime : on sécurise, on soutient, on informe, puis on déclare — au bon endroit, dans le bon délai.

La méthode

Pourquoi ce format tient réellement en quinze minutes

La méthode ANCRE structure chaque support en quatre temps : l’accroche, la notion clé, le cas pratique, l’ancrage. Elle vise une chose précise : qu’un geste change dès la fin de la séance.

Calibré pour une vraie séance courte

Les diapositives sont volontairement peu chargées : ce qui est à l’écran sert de repère, le développement appartient à celui qui anime. C’est ce qui permet de tenir le format sans réciter.

Du terrain, pas de la théorie

Un cas fil rouge traverse tout le support, avec des situations que les équipes reconnaissent immédiatement.

Sans jargon, orienté geste

Chaque règle est traduite en action : dans quel ordre, avec quoi, pendant combien de temps. Les termes techniques sont expliqués à leur première apparition.

Avec de quoi vérifier les acquis

Un quiz corrigé et une checklist terrain sont intégrés au support. La checklist s’imprime et s’affiche : c’est elle qui fait vivre la formation après la séance.

En pratique

Pour qui, et comment l’animer

Aides-soignants et ASH

Ce sont eux qui voient l’événement en premier, et qui décident, souvent seuls, s’il vaut la peine d’être déclaré. Les supports sont écrits pour eux, sans prérequis, et disent ce qu’on fait

Infirmiers et IDEC

Pour la qualification de la gravité, l’alerte, la traçabilité et l’animation de l’analyse en équipe. Les références juridiques sont vérifiées en vigueur, à leur dernière rédaction, et les deux régimes de signalement sont distingués.

Direction et qualité

Vous animez la séance sans la préparer : le déroulé, les questions, la correction et le rattachement au référentiel sont déjà écrits. Trois critères impératifs sont servis, et le quatrième
Téléchargez le fichier et ajoutez, si vous le souhaitez, le nom de votre établissement sur la première diapositive.
Réunissez l’équipe quinze minutes — en transmission, en début de poste ou lors d’un quart d’heure sécurité.
Déroulez les quinze diapositives, puis faites le quiz à l’oral : c’est le moment où les habitudes se disent.
Imprimez la checklist, affichez-la dans le service, et conservez la trace de la séance pour votre dossier d’évaluation.

Pour aller plus loin

Et si vos équipes se formaient toute l’année ?

SOS EHPAD Academy réunit l’ensemble de nos supports sur une plateforme en ligne, avec un suivi par professionnel. Vos équipes ne se contentent plus d’assister à une séance : elles valident leurs acquis.
Questionnaires notésUn QCM par support, corrigé automatiquement, avec un certificat à la clé
Suivi par établissementQui a suivi quoi, et un bilan de formation exportable
Couverture HASLe détail de vos critères couverts, critère par critère

Découvrir SOS EHPAD Academy

Questions fréquentes

Ce que l’on nous demande le plus souvent

Le support est-il à jour ?

Oui. Il est construit sur le Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS dans sa version du 8 juillet 2025 et sur les recommandations en vigueur. Les textes cités ont été vérifiés à la date de publication.

Puis-je le modifier et y mettre le nom de mon établissement ?

Oui. C’est un fichier PowerPoint entièrement modifiable : textes, exemples, ordre des diapositives. L’usage est illimité au sein de votre établissement, et il est même recommandé d’adapter les exemples à votre organisation.

Faut-il être formateur pour l’animer ?

Non. Le déroulé est écrit pour être suivi tel quel par un IDEC, un référent ou un cadre. Les questions du quiz et leurs corrections sont dans le support.

Que fait-on dans les trente premières minutes ?

Rien de ce qui concerne la déclaration. On met la personne en sécurité, on prend les actions de sauvegarde, on s’assure du soutien des professionnels impliqués — la HAS les appelle les secondes victimes —, et on informe la personne et ses proches. La déclaration vient après, et le support donne l’ordre exact.

Pourquoi parler de deux régimes de signalement ?

Parce qu’un EHPAD relève réellement des deux, et qu’ils ne se ressemblent pas. Le signalement des dysfonctionnements graves du code de l’action sociale et des familles incombe au directeur, part vers les autorités administratives et n’admet aucune donnée nominative. La déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins part vers l’agence régionale de santé, en deux volets aux délais distincts, et le déclarant y reste identifié. Le support pose la distinction dans un tableau, puis montre le point que le texte lui-même prévoit : une déclaration peut valoir pour les deux.

Quelle différence avec la procédure sur le même sujet ?

La procédure écrit la règle applicable dans votre établissement : c’est le document que l’évaluateur consulte. La formation fait que vos équipes se l’approprient : c’est ce que l’évaluateur vérifie en entretien. Les deux sont complémentaires, et se répondent critère par critère.

Votre prochaine séance sur l’événement grave est prête

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Édition Juillet 2026 · conforme au Manuel d’évaluation HAS du 8 juillet 2025 · critères 3.13.1, 3.13.2, 3.13.3

La formule complète

Cette ressource fait partie d’une offre groupée — voici ce que le pack ajoute, et ce qu’il vous fait économiser.

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4 mini-formations


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