Une cotisation qui grimpe avec l’âge
Les contrats individuels — ceux de 93 % des retraités en 2017, d’après la DREES — sont presque tous tarifés à l’âge : c’est le cas de 97 % des couvertures individuelles, relevait le Conseil de l’âge en 2020. Le rapport d’information du Sénat sur les tarifs des complémentaires santé en donne la mesure : la cotisation mensuelle augmente considérablement avec l’âge : 33 € à 20 ans, 93 € à 60 ans, 146 € à 85 ans (primes mensuelles moyennes en 2021, pour un assuré de référence en contrat individuel). La hausse récente a d’ailleurs concerné les assurés âgés : entre 2019 et 2021, la cotisation moyenne est passée de 115 à 127 € à 75 ans, et de 130 à 146 € à 85 ans.
Pour l’ensemble des ménages, le même rapport rappelle que le taux d’effort, c’est-à-dire la part du revenu d’un ménage affectée au paiement des cotisations de complémentaire et du reste à charge, passe de 2,7 % entre 30 et 39 ans à 8,2 % après 80 ans.
Ces montants sont des moyennes, calculées pour un assuré dit « de référence », au revenu modeste et sans ayant droit : ils ne disent rien du contrat de tel ou tel résident. Mais ils donnent un ordre de grandeur utile pour ouvrir la discussion avec une famille.
Ce que l’EHPAD finance déjà : le forfait soins
La facture d’un EHPAD repose sur trois prestations : l’hébergement, l’accompagnement de la perte d’autonomie et les soins. Pour le périmètre de ce forfait, le résident n’a rien à régler : le tarif soins journalier est à la charge de la Sécurité sociale.
Que finance-t-il exactement ? L’article R. 314-166 du Code de l’action sociale et des familles en fixe la liste, dont voici l’essentiel :
Les interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d’auxiliaires médicaux assurant les soins, ainsi que, concurremment avec la dépendance, les aides-soignants.
Les rémunérations ou honoraires versés aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l’établissement.
Le petit matériel médical et les fournitures médicales dont la liste est fixée par arrêté.
Le matériel médical figurant sur une liste fixée par arrêté.
Le texte mentionne aussi les médicaments, dans les conditions prévues à l’article L. 314-8, ce qui dépend de l’organisation de l’établissement.
Le périmètre varie ensuite selon l’option tarifaire de l’établissement. Les établissements peuvent choisir un périmètre restreint, appelé tarif partiel, ou plus étendu : ils sont alors au tarif global, rappelle le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge. Le tarif global comprend en plus les consultations d’omnipraticiens, les soins d’auxiliaires médicaux tels que la kinésithérapie, les examens de radiologie légère et les examens de biologie courante. Au tarif partiel, à l’inverse, les autres prestations, consultations et autres, sont remboursées comme des soins de ville par la carte vitale du résident : ils suivent alors le circuit habituel des soins de ville.
Tarif partiel ou tarif global ? La direction de l’établissement connaît l’option retenue. C’est un point utile à préciser à la famille : il détermine ce qui reste facturé au résident, et donc ce que sa complémentaire doit réellement couvrir.
Avant, après : ce que l’entrée en EHPAD change dans les dépenses de soins
Le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge a comparé les dépenses de soins de ville des résidents avant et après leur entrée en établissement (données sur 82 328 personnes entrées en Ehpad en 2016 et encore présentes en 2018). Deux postes chutent nettement. Les dépenses de soins infirmiers, entre 161 et 175 € par mois et par personne avant l’entrée, baissent à moins de 8 € par mois après, les soins infirmiers étant inclus dans le forfait soin pour l’ensemble des Ehpad. L’autre poste qui observe une baisse importante est celui du matériel et des traitements, certains matériels étant financés dans le forfait soins. Précision utile : ces montants mesurent la dépense totale de soins de ville par personne, et non la seule part remboursée par la complémentaire.
Mais tout ne baisse pas. Les dépenses ambulatoires totales demeurent élevées après l’entrée en Ehpad, et certaines augmentent : c’est notamment le cas des dépenses de kinésithérapie dans les établissements au tarif partiel, où la dépense moyenne passe de 36 € à 81 € par mois et par personne après l’entrée. Restent enfin les postes où la complémentaire joue un rôle central : les aides auditives et leurs accessoires, remboursés par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé, ou encore les bridges, couronnes et dentiers de l’offre 100 % Santé, entièrement remboursés par l’Assurance Maladie et la complémentaire, sans oublier l’hospitalisation et l’optique, détaillées dans notre précédent article.
Un contrat conçu pour le domicile n’est donc pas forcément inadapté : il a été calibré pour d’autres besoins. La question à poser à une famille n’est pas « cette mutuelle est-elle bonne ? », mais « est-elle encore ajustée à ce qui reste réellement à payer en EHPAD ? »
Le « juste prix » : une couverture calibrée pour la vie en établissement
C’est sur ce constat que se positionne Sérénité Santé EHPAD, un contrat proposé par le cabinet de courtage Hello Risk et assuré par la Mutuelle GSMC. Le courtier le présente comme la complémentaire santé pensée pour les résidents en EHPAD, destinée à couvrir les frais non pris en charge par l’établissement et l’Assurance Maladie. Pour en juger sur pièces, il suffit de consulter le tableau des garanties de cette complémentaire dédiée aux résidents, poste par poste.
Selon le courtier, la plupart des résidents paient entre 80 et 130 € par mois pour une couverture inadaptée, et le passage à une couverture dédiée permet 35 à 50 % d’économies. Ces chiffres sont ceux du courtier, et ne se comparent pas aux moyennes nationales citées plus haut. Son argument n’est pas celui d’un rabais, mais d’un contrat ajusté au contexte de l’EHPAD : c’est précisément ce que la comparaison des garanties permet de vérifier. Le courtier met en avant 5 formules, accessibles sans questionnaire de santé, sans limite d’âge et sans délai d’attente.
Changer de mutuelle : plus simple qu’on ne le croit
La crainte des démarches est un frein compréhensible. Le droit est pourtant clair : un contrat de complémentaire santé souscrit à titre individuel peut être résilié librement, à tout moment après un an d’engagement, rappelle Service-Public.fr. Pour les mutuelles, l’article L. 221-10-2 du Code de la mutualité précise que cette résiliation est possible après expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités et qu’elle prend effet un mois après que la mutuelle en a reçu notification. Exception prévue par le texte : ce droit n’est pas ouvert dans le cadre des opérations collectives à adhésion obligatoire, ce qui ne concerne pas un contrat individuel de retraité.
Surtout, l’adhérent n’a pas à s’en charger lui-même. Lorsqu’un adhérent résilie pour souscrire ailleurs, le nouvel organisme effectue pour son compte les formalités nécessaires à l’exercice du droit de résiliation, et les organismes intéressés s’assurent de l’absence d’interruption de la couverture durant la procédure. Hello Risk indique d’ailleurs s’occuper gratuitement des démarches de résiliation du contrat actuel.
Pour se faire une idée sans engagement, le site du courtier permet de afficher immédiatement les 5 formules disponibles à partir de la seule date de naissance du résident.
Avant tout changement, un réflexe pour les résidents aux revenus modestes : vérifier leurs droits à la Complémentaire santé solidaire. Selon les ressources et l’âge, la Complémentaire santé solidaire est accordée sans participation financière, ou avec une participation financière allant de 8 à 30 euros maximum par mois et par personne. La caisse d’assurance maladie peut accompagner la demande.
Quatre questions pour aider une famille à y voir clair
Le montant figure sur l’avis d’échéance. C’est le point de départ de toute comparaison.
Après un an d’engagement, un contrat individuel peut être résilié à tout moment : rien n’oblige à attendre la date anniversaire.
Hospitalisation, dentaire, optique, audition : ce sont les garanties à regarder en priorité.
Tarif partiel ou tarif global : la réponse indique ce que la complémentaire doit encore couvrir.
Le rôle des équipes s’arrête là : poser les bonnes questions, donner les repères, orienter. Le résident, ou la personne qui le représente, compare et décide avec ses proches ; le courtier établit le devis et répond aux questions techniques.
En résumé
Garder « la mutuelle d’avant » n’est pas forcément un mauvais choix, mais c’est un choix qui gagne à être vérifié. En EHPAD, les besoins changent : une partie des soins est financée par le forfait soins, et la couverture utile n’est plus tout à fait la même. Vérifier que le contrat correspond à cette réalité, c’est le moyen de savoir si le budget du résident peut retrouver un peu d’air.
Le mois prochain, nous reviendrons sur une idée reçue tenace : passé un certain âge, on ne pourrait plus changer de complémentaire santé.
