Sébastien Lecornu, Premier ministre, a annoncé lors des Assises des Départements de France à Albi le 14 novembre 2025 une réforme en profondeur des Agences régionales de santé (ARS) et un nouveau cycle de décentralisation qu’il qualifie de « rupture ». Cette transformation concerne directement les EHPAD et le secteur médico-social : les départements deviendraient la collectivité de référence pour les solidarités et le maintien à domicile, avec un financement par la CSG. Un projet d’envergure qui suscite autant d’espoirs que d’inquiétudes chez les acteurs de terrain.
Une réforme justifiée par l’incohérence du système actuel
Quinze ans après leur création, les ARS font l’objet d’une remise en question fondamentale. Sébastien Lecornu reconnaît leur rôle crucial pendant la crise Covid, mais estime qu’elles nécessitent des ajustements structurels majeurs pour répondre aux défis futurs.
L’argument principal du Premier ministre repose sur une contradiction manifeste : pourquoi la planification des soins de proximité reste-t-elle gérée par une agence régionale, alors que les conseils départementaux ont démontré leur capacité à développer les maisons de santé pluridisciplinaires ? Cette question posée aux élus départementaux justifie l’ensemble du projet de réorganisation territoriale.
Les limites identifiées des ARS
Le gouvernement pointe plusieurs dysfonctionnements :
- Un échelon régional trop éloigné des réalités locales du médico-social
- Une confusion des responsabilités entre État, ARS et collectivités territoriales
- Un manque de coordination avec les préfets et les départements
- Une vision insuffisamment intégrée entre sanitaire, médico-social et social
Pour les EHPAD, cette situation se traduit concrètement par des interlocuteurs multiples, des injonctions parfois contradictoires, et une difficulté à obtenir des réponses rapides sur les projets locaux.
Les trois piliers de la transformation annoncée
Premier axe : recentrer les ARS sur leurs missions régaliennes
Les agences régionales de santé conserveraient uniquement les fonctions de régulation et de contrôle relevant de l’État :
- Analyses de la qualité de l’eau
- Gestion des grandes épidémies
- Surveillance sanitaire
- Autorisation et tarification des établissements (à confirmer)
Ces missions seraient exercées sous l’autorité renforcée du préfet, représentant constitutionnel de l’État. Cette clarification vise à renforcer la chaîne de commandement en période de crise, tout en libérant les ARS de missions opérationnelles locales.
Impact pour les EHPAD : Les établissements pourraient avoir un interlocuteur préfectoral unique en cas de crise sanitaire, mais la question du maintien des procédures d’autorisation et de tarification au niveau régional reste floue.
Deuxième axe : faire du département la « collectivité des solidarités »
C’est le volet le plus structurant pour le secteur médico-social. Les conseils départementaux deviendraient la collectivité de référence pour :
Le maintien à domicile et la perte d’autonomie
– Planification et organisation complète des services à domicile
– Responsabilité de l’habitat intermédiaire
– Coordination des parcours personnes âgées et handicapées
Le pilotage sanitaire de proximité
– Copilotage du déploiement de France Santé (aux côtés des préfets)
– Potentiellement, gestion du bâti des hôpitaux de proximité sur le modèle des collèges
– Développement des maisons de santé pluridisciplinaires
L’unification des aides sociales
– Création d’une Allocation sociale unifiée (ASU) regroupant RSA, aides au logement et prime d’activité
– Projet de loi prévu en conseil des ministres en décembre 2025
Troisième axe : financer par la CSG
La logique financière affichée est claire : si le département devient la collectivité des solidarités, du médico-social et du sanitaire de proximité, il doit percevoir une part de la Contribution sociale généralisée (CSG). Cette mesure constitue une rupture majeure dans le financement des collectivités territoriales, traditionnellement financées par la fiscalité locale et la dotation globale de fonctionnement.
Ce que cela change concrètement pour les EHPAD
Des interlocuteurs simplifiés… en théorie
Les établissements traiteraient principalement avec :
- Le département pour la planification, les autorisations médico-sociales, le suivi du projet d’établissement
- L’ARS (ou ses services déconcentrés) uniquement pour les aspects réglementaires nationaux et la tarification (à confirmer)
- Le préfet en cas de crise sanitaire
Cette simplification pourrait réduire les délais de réponse et favoriser une approche plus pragmatique, ancrée dans les réalités locales.
Une proximité accrue avec les décideurs
Les directeurs d’EHPAD pourraient bénéficier d’un accès facilité aux élus départementaux et aux services du conseil départemental, déjà partenaires sur l’APA et les mesures sociales. La connaissance fine du tissu local par les départements pourrait faciliter l’instruction des projets d’extension, de rénovation ou de places d’hébergement temporaire.
Le risque d’inégalités territoriales
Revers de la médaille : les capacités financières et techniques très variables des 101 départements français pourraient créer des disparités importantes. Un EHPAD en Lozère n’aurait pas les mêmes moyens d’accompagnement qu’un établissement des Hauts-de-Seine.
Encadré – Questions en suspens pour les EHPAD
- Qui fixera les tarifs soins et dépendance : le département ou l’État ?
- Les procédures d’appel à projet seront-elles départementalisées ?
- Les dotations CPOM seront-elles maintenues au niveau national ?
- Comment s’articulera le contrôle qualité entre département et État ?
- Quid de l’harmonisation des pratiques entre départements ?
Les vives inquiétudes du secteur médico-social
Quatre fédérations du secteur sanitaire et médico-social, ainsi que les conférences des CHU, ont exprimé de fortes réserves face à ce projet. La Conférence nationale des directeurs d’établissements et services pour personnes handicapées (Cndepah) alerte sur plusieurs risques majeurs :
L’éclatement du secteur médico-social
La séparation entre pilotage régional (sanitaire) et départemental (médico-social) pourrait rompre la continuité des parcours et compliquer les coopérations entre hôpitaux, HAD, EHPAD et services à domicile.
L’aggravation des inégalités territoriales
Avec 101 politiques départementales différentes, les disparités de financement et d’accompagnement risquent de s’accentuer, créant des EHPAD à plusieurs vitesses selon leur localisation.
La fin programmée de la branche autonomie
La décentralisation pourrait sonner le glas du projet de cinquième branche de la Sécurité sociale, pourtant censée garantir un financement national solidaire de la perte d’autonomie.
L’incapacité financière des départements
Déjà en difficulté sur le financement de l’APA et du RSA, de nombreux conseils départementaux n’auraient pas les ressources suffisantes pour assumer ces nouvelles responsabilités, même avec une part de CSG.
Le débat sur la recentralisation du RSA
Bien qu’évité lors des Assises d’Albi, le sujet du RSA refait surface dans le courrier adressé par le Premier ministre aux présidents de département. Un groupe de travail État-Départements sera créé pour examiner une possible recentralisation du paiement du RSA, tout en maintenant la compétence d’insertion aux départements.
Cette proposition divise : certains départements, asphyxiés financièrement par l’explosion du nombre d’allocataires, y voient une bouée de sauvetage. D’autres craignent de perdre le levier financier qui légitime leur action sociale globale.
France Santé : les ARS absentes du dispositif
Élément révélateur de la marginalisation programmée des ARS : le déploiement de France Santé sera copiloté par les départements, les préfets et les services du ministère de la Santé. Le courrier du Premier ministre ne mentionne pas les agences régionales pour cette mission pourtant centrale dans la réorganisation du système de santé.
Cette omission confirme que les ARS perdront progressivement leurs compétences opérationnelles au profit d’un rôle de régulation pure.
Une transformation progressive selon l’administration
Stéphanie Rist, directrice générale de la Santé, tempère les annonces du Premier ministre en évoquant une transformation progressive plutôt qu’une rupture brutale. L’objectif serait de mieux coordonner les compétences des ARS avec les préfets et de clarifier les responsabilités avec les collectivités.
Cette approche graduée suggère que l’administration prépare une transition mesurée, probablement pour éviter les blocages et permettre l’adaptation des systèmes d’information et des équipes.
Calendrier et mise en œuvre
Les échéances annoncées sont serrées :
- Décembre 2025 : présentation de l’avant-projet d’acte de décentralisation en conseil des ministres
- Décembre 2025 : dépôt du projet de loi sur l’allocation sociale unifiée
- 2026 : probable vote parlementaire et premières expérimentations territoriales
- 2027-2028 : généralisation progressive selon les territoires volontaires
Pour les EHPAD, cette chronologie signifie que les premiers changements concrets pourraient intervenir dès 2026 dans certains départements pilotes.
Points de vigilance pour les directeurs d’EHPAD
- Se rapprocher dès maintenant du conseil départemental pour identifier les interlocuteurs
- Participer aux concertations locales sur la réforme si elles sont organisées
- Anticiper la révision des conventions et CPOM en cours
- Documenter les difficultés actuelles avec les ARS pour alimenter les retours d’expérience
- Rester en veille sur les décrets d’application à venir
Décentralisation ou fragmentation ?
Sébastien Lecornu présente sa démarche comme une clarification nécessaire des responsabilités. Son argument : le système actuel multiplie les intervenants sans cohérence, au détriment de l’efficacité.
Les opposants à la réforme rétorquent que fragmenter la santé entre proximité (départements) et recours (ARS), séparer sanitaire et médico-social, risque au contraire de détruire les synergies existantes et de rendre les parcours encore plus complexes.
Pour les EHPAD, cette question n’est pas théorique : elle déterminera la fluidité ou la complexité de leurs relations avec les hôpitaux, les services à domicile, les plateformes de répit, et tous les acteurs du parcours de la personne âgée.
Perspectives : entre opportunités et incertitudes
Cette réforme d’ampleur pourrait offrir aux EHPAD une proximité décisionnelle accrue et des réponses plus adaptées aux réalités locales. La connaissance du terrain par les départements, déjà gestionnaires de l’APA, constitue un atout indéniable.
Mais les zones d’ombre restent nombreuses : financement, inégalités territoriales, maintien des garanties nationales, articulation avec les hôpitaux, devenir de la branche autonomie. Les prochains mois seront décisifs pour transformer les annonces en dispositifs concrets.
Les professionnels d’EHPAD ont tout intérêt à participer activement aux concertations locales et à faire remonter leurs besoins opérationnels. Car c’est maintenant, dans la phase de construction de la réforme, que leur voix peut peser pour façonner un système réellement au service des résidents et des équipes.
