Dans les couloirs d’un EHPAD, les repas sont bien plus qu’un moment convivial : ils représentent un enjeu vital. La dénutrition touche jusqu’à 40 % des résidents en établissement, avec des conséquences dramatiques sur la santé : perte de masse musculaire, chutes, escarres, infections à répétition, augmentation de la dépendance, voire de la mortalité. Pour une infirmière coordinatrice (IDEC), la question est quotidienne et cruciale : comment agir efficacement quand un résident perd du poids ou ne parvient plus à couvrir ses besoins ?

Deux approches s’offrent alors :

• recourir aux compléments nutritionnels oraux (CNO), véritables concentrés énergétiques et protéiques prescrits par le médecin ;
• ou privilégier l’enrichissement culinaire, c’est-à-dire adapter les recettes, densifier les plats et multiplier les collations pour augmenter les apports au quotidien.

Mais quelle est la meilleure stratégie ? Faut-il choisir l’une ou l’autre, ou combiner les deux ? Et surtout, quelle est la marche à suivre pour une IDEC confrontée à une dénutrition avérée ou à un risque élevé ?

La dénutrition en EHPAD : un enjeu majeur de santé publique

Plutôt qu’un débat théorique, c’est une décision de terrain, qui engage la qualité de vie, la sécurité alimentaire et même l’éthique des soins. Cet article propose une analyse documentée des enjeux, des preuves scientifiques et des recommandations pratiques pour guider les IDEC.

Un fléau silencieux mais fréquent

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), la dénutrition touche 15 à 30 % des personnes âgées vivant à domicile, mais jusqu’à 40 % en EHPAD. Ses conséquences dépassent la simple perte de poids :

• augmentation du risque infectieux,
• cicatrisation retardée,
• aggravation de la sarcopénie,
• chutes et fractures,
• altération de l’autonomie et de la qualité de vie.

Pour les IDEC, le repérage systématique est une obligation organisationnelle : dépistage à l’entrée, suivi mensuel, pesées régulières et MNA-SF comme outil de référence.

Les besoins nutritionnels des personnes âgées

Les recommandations internationales (ESPEN, HAS) fixent des repères clairs :

• Énergie : environ 30 kcal/kg/jour,
• Protéines : 1 à 1,2 g/kg/jour (jusqu’à 1,5 g/kg/jour en cas de dénutrition ou de plaies),
• Apports hydriques : 1,5 à 2 litres/jour, adaptés selon l’état clinique.

Les deux stratégies en présence

Le défi en EHPAD : parvenir à couvrir ces besoins malgré la baisse d’appétit, les troubles de déglutition, la fatigue, les troubles cognitifs et les multiples pathologies intercurrentes.

1. Les compléments nutritionnels oraux (CNO)

Atouts des CNO

Les CNO sont des préparations prêtes à l’emploi, riches en énergie et protéines, parfois enrichies en vitamines et oligo-éléments. Plusieurs méta-analyses montrent :

• un gain pondéral modeste mais réel (+1 à 2 kg sur 8 à 12 semaines),
• une diminution des complications médicales (infections, escarres),
• une baisse de la mortalité chez les sujets dénutris sévères.

L’efficacité est particulièrement marquée quand les CNO apportent au moins 400 kcal et 30 g de protéines par jour, administrés en plus des repas.

Limites des CNO

• Observance variable : beaucoup de résidents refusent, oublient ou se lassent de la texture et du goût.
• Coût élevé pour les établissements et les familles.
• Risque de substitution : si les CNO remplacent le repas plutôt que de le compléter, le bénéfice s’annule.
• Acceptabilité sociale : boire un “médicament alimentaire” peut altérer le plaisir de manger.

2. L’enrichissement culinaire

Atouts de la fortification alimentaire

Adapter la cuisine, densifier les plats et prévoir des collations stratégiques est une approche validée par de nombreuses études. Les bénéfices :

• Hausse des apports caloriques et protéiques sans changer le volume ingéré,
• Meilleure acceptabilité (aliments familiers, plaisir du repas),
• Intégration sociale : manger comme les autres, sans stigmatisation,
• Coût limité (poudre de lait, fromage, œufs, huile, beurre).

Les interventions qui combinent repas enrichis + collations montrent une amélioration significative du poids et parfois du statut fonctionnel.

Limites de l’enrichissement culinaire

• Nécessite l’implication de la cuisine (formation, organisation, suivi des fiches recettes),
• Résultats variables selon l’appétit et la quantité réellement ingérée,
• Moins efficace seul en cas de dénutrition sévère.

Ce que disent les recommandations officielles

La HAS (2021) et l’ESPEN (2019, 2022) s’accordent sur une stratégie progressive et combinée :

1. Dépistage précoce et correction des causes (douleur, dépression, troubles de déglutition).
2. Enrichissement culinaire systématique pour les résidents à risque ou dénutris légers.
3. Ajout de CNO si les apports restent insuffisants (<75 % des besoins) après 7 à 10 jours, ou d’emblée en cas de dénutrition modérée à sévère.
4. Suivi rapproché : poids hebdomadaire, bilan mensuel, ajustement des stratégies.

La méthode MEDPass (administration fractionnée des CNO en petits volumes lors des prises de médicaments) a démontré une observance de 73 à 96 %, bien supérieure à la distribution classique.

Le rôle clé de l’IDEC

L’IDEC occupe une position centrale :

• Coordonner le dépistage et la surveillance (MNA-SF, pesées),
• Former les soignants et le personnel de cuisine,
• Informer les familles et les résidents,
• Assurer le lien avec le médecin pour la prescription de CNO,
• Organiser le suivi (fiches ingesta, incidents de déglutition, tolérance digestive).

En pratique, c’est elle qui arbitre et pilote la stratégie : quand passer d’un enrichissement simple à l’ajout de CNO, comment organiser les collations, et comment s’assurer que les mesures sont réellement appliquées.

La cuisine, premier levier d’action

Un brief structuré avec le chef cuisinier peut changer la donne :

• Soupe/purée : ajouter lait en poudre, fromage râpé, beurre.
• Viandes/poissons : associer sauces crémeuses, œuf ou fromage.
• Desserts : privilégier riz-au-lait, semoule enrichie, crèmes dessert au lait entier.
• Collations : smoothies au lait entier + poudre de lait, yaourt grec, entremets hyperprotéinés maison.

L’enjeu est de standardiser les recettes enrichies et d’assurer leur application quotidienne.

Les compléments : un outil indispensable mais à manier avec stratégie

Quand l’enrichissement culinaire ne suffit pas, les CNO deviennent un allié précieux. Leur prescription doit être :

• individualisée (saveur, texture adaptée aux troubles de déglutition),
• programmée (entre les repas, ou en MEDPass),
• surveillée (consommation réelle, tolérance, effet sur le poids).

Le risque, souvent observé, est que les CNO remplacent un repas ou soient posés sur la table sans suivi. L’IDEC doit donc mettre en place un circuit de vérification.

L’équilibre idéal : combiner les deux approches

Les données convergent : ni l’enrichissement culinaire seul, ni les CNO seuls ne suffisent dans toutes les situations. La meilleure stratégie est hybride :

• commencer par renforcer la cuisine,
• ajouter des CNO si besoin,
• fractionner les apports (3 repas + 2–3 collations),
• adapter les textures (IDDSI) pour prévenir les fausses routes,
• associer stimulation motrice (mobilisation, kiné) pour optimiser la prise protéique.

L’éthique en toile de fond

Chez les résidents en fin de vie ou en démence très avancée, la question se pose différemment : faut-il forcer l’apport nutritionnel ou privilégier le confort et le plaisir ?

Check-list pratique pour l’IDEC

Les recommandations ESPEN et HAS déconseillent la nutrition entérale systématique dans ces contextes. L’IDEC doit alors orienter la réflexion autour du sens du soin, de la volonté de la personne et du dialogue avec les familles.

1. Dépister chaque résident avec le MNA-SF.
2. Peser au moins une fois par semaine en cas de risque.
3. Former la cuisine à l’enrichissement systématique.
4. Mettre en place des collations fixes (10h, 16h, 21h).
5. Prescrire ou demander CNO si apports <75 % malgré enrichissement.
6. Favoriser la méthode MEDPass pour améliorer l’observance.
7. Adapter les textures selon IDDSI, avec suivi orthophoniste.
8. Associer activité physique douce pour préserver la masse musculaire.
9. Réévaluer à 4–6 semaines : poids, apports, tolérance.
10. Engager la réflexion éthique en fin de vie.

En bref

Pour une IDEC, la dénutrition n’est pas un simple indicateur à cocher : c’est un combat quotidien qui engage la santé et la dignité des résidents.

La littérature scientifique et les recommandations convergent : commencer par la cuisine, compléter par les CNO si nécessaire, surveiller étroitement, et toujours placer le plaisir de manger au centre.

Car au-delà des grammes de protéines et des kilocalories, préserver l’appétit, la convivialité et la joie du repas, c’est préserver un morceau d’humanité dans la vie en EHPAD.