En EHPAD, les décisions structurantes relèvent théoriquement de la direction, du médecin coordonnateur ou de l’IDEC. Pourtant, chaque jour, des professionnels sans délégation formelle doivent trancher : appeler le 15, isoler un résident, refuser une visite perturbatrice. Ces décisions invisibles engagent la sécurité, la dignité, parfois la survie. Elles révèlent un impensé du fonctionnement des établissements : comment agir quand on porte la responsabilité morale sans avoir la légitimité institutionnelle ?
Sommaire
- Quand l’organisation produit des décideurs de fait
- Les dilemmes éthiques et juridiques du professionnel isolé
- Construire une légitimité collective autour des décisions critiques
- Sécuriser juridiquement et humainement les décideurs de l’ombre
- Transformer l’invisibilité en reconnaissance structurante
- FAQ : Décider sans reconnaissance institutionnelle en EHPAD
- Mini-FAQ complémentaire
Quand l’organisation produit des décideurs de fait
La réalité du terrain dépasse l’organigramme
Dans la plupart des EHPAD, l’organigramme définit clairement qui décide. Le directeur pour la stratégie, le médecin coordonnateur pour les protocoles médicaux, l’IDEC pour l’organisation des soins. Mais cette cartographie théorique ne résiste pas à la réalité du quotidien.
Un aide-soignant de nuit, seul avec 60 résidents, doit évaluer l’urgence d’une désaturation. Une gouvernante doit décider si une chambre où un décès vient de survenir peut être réaffectée le lendemain. Un cuisinier doit gérer une erreur de livraison compromettant les régimes thérapeutiques du jour.
Ces situations imposent une décision immédiate, sans validation hiérarchique possible.
Selon une étude DREES de 2023, près de 40 % des incidents déclarés en EHPAD surviennent en dehors des heures ouvrables de la direction. La nuit, le week-end, pendant les congés : autant de moments où la chaîne décisionnelle classique est inopérante.
Les facteurs structurels qui amplifient le phénomène
Plusieurs dynamiques organisationnelles renforcent ce transfert de décision :
- Le ratio d’encadrement insuffisant : un IDEC pour 80 résidents ne peut être présent à chaque instant critique
- La continuité de service 365 jours par an : les absences, même planifiées, créent des zones de flou décisionnel
- La montée en complexité médicale : les résidents nécessitent des évaluations fines que les formations initiales n’ont pas toujours préparées
- La pression temporelle : beaucoup de situations ne tolèrent ni l’attente ni la réunion d’équipe
Un exemple concret : dans un EHPAD de 90 lits, un résident présente des signes d’AVC un samedi soir. L’aide-soignant de nuit appelle l’infirmière d’astreinte, qui hésite entre surveiller et appeler le 15. C’est finalement l’AS qui tranche, en appelant directement, face à l’aggravation rapide. Le lendemain, l’équipe valide a posteriori cette décision. Mais rien, dans le règlement intérieur, ne l’autorisait formellement.
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J’accède au stock illimitéLes risques d’une décision non reconnue
Décider sans mandat expose à plusieurs types de vulnérabilité :
| Type de risque | Manifestation concrète |
|---|---|
| Juridique | Responsabilité personnelle en cas d’erreur, absence de couverture RCP claire |
| Managérial | Critique a posteriori par la hiérarchie, sentiment de désaveu |
| Psychologique | Culpabilité, doute, épuisement décisionnel |
| Collectif | Désorganisation si chacun décide selon sa propre logique |
Conseil opérationnel : Cartographiez dans votre établissement les situations récurrentes nécessitant une décision en l’absence de cadre. Identifiez pour chacune le niveau de décision effectif et celui qui devrait l’être selon l’organisation théorique. Ce diagnostic révèle les écarts à traiter.
Les dilemmes éthiques et juridiques du professionnel isolé
Agir ou ne pas agir : une double responsabilité
Le professionnel confronté à une situation critique vit une double injonction paradoxale :
- S’il agit sans autorisation formelle, il outrepasse son rôle et engage sa responsabilité personnelle.
- S’il n’agit pas, il peut être accusé de non-assistance à personne en danger ou de manquement à l’obligation de moyens.
Cette tension est particulièrement vive dans les situations suivantes :
- Contention d’urgence face à un risque de chute imminente
- Appel du SAMU sans avis médical préalable
- Refus d’administrer un traitement dont la prescription semble incohérente
- Gestion d’un conflit familial violent dans l’établissement
Dans une étude HAS de 2024 sur la gestion des événements indésirables, 22 % des professionnels interrogés déclarent avoir pris une décision contraire au protocole pour protéger un résident, mais sans l’avoir formalisée par crainte de sanction.
Le vide juridique de la « décision de bon sens »
Le droit français reconnaît difficilement la décision de nécessité prise par un professionnel de terrain. Le Code de la santé publique encadre les actes médicaux et paramédicaux, mais reste silencieux sur les actes de discernement quotidiens.
Le principe de subsidiarité, bien connu en droit administratif, n’a pas d’équivalent clair en gestion d’établissement médico-social. Or c’est bien de cela qu’il s’agit : qui décide quand le décideur désigné est absent ?
La non-reconnaissance institutionnelle de ces décisions les rend invisibles, donc non traçables, donc non analysables.
Exemple vécu : l’appel aux pompiers sans délégation
Dans un EHPAD rural, un résident fait une chute importante un dimanche après-midi. L’aide-soignant présent évalue un traumatisme crânien possible. Le médecin coordonnateur est injoignable, l’IDEC en RTT. L’aide-soignant appelle les pompiers. Le résident est hospitalisé : fracture du crâne confirmée, intervention chirurgicale.
Lundi matin, la direction félicite l’AS pour sa réactivité. Mais aucun document ne cadre formellement cette possibilité. Si l’issue avait été différente, qui aurait porté la responsabilité ?
Conseil opérationnel : Instituez une procédure dégradée de décision d’urgence qui précise :
- Les situations où un professionnel peut appeler le 15 sans validation médicale
- Les éléments à tracer immédiatement (heure, état du résident, tentatives de contact)
- La protection juridique garantie au salarié de bonne foi
Cette procédure doit être validée par le médecin coordonnateur, annexée au règlement intérieur, et diffusée lors de chaque intégration.
Construire une légitimité collective autour des décisions critiques
De la responsabilité individuelle à la responsabilité partagée
Pour sortir de l’impasse, il faut collectiviser la décision. Cela ne signifie pas diluer la responsabilité, mais reconnaître et outiller ceux qui, de fait, décident.
Plusieurs leviers peuvent être actionnés :
- Les fiches réflexes décisionnelles : documents synthétiques précisant les étapes, les critères d’alerte, et les marges de manœuvre
- Les astreintes élargies : non seulement médicales et soignantes, mais aussi managériales
- Les débriefings systématiques : après chaque décision prise hors cadre, un retour d’expérience formalisé permet d’apprendre et d’ajuster
Ces outils ne remplacent pas la hiérarchie, ils la prolongent en son absence.
Exemple de fiche réflexe : « Que faire face à un refus alimentaire persistant ? »
Un résident refuse tout repas depuis 48 heures. L’aide-soignant, qui le connaît bien, perçoit une détresse psychologique. Faut-il attendre la visite médicale du lendemain ou agir maintenant ?
Une fiche réflexe pourrait structurer ainsi la décision :
- Évaluer les critères d’urgence : perte de poids récente, déshydratation, modification brutale du comportement
- Tenter une approche relationnelle : isolement, écoute, proposition d’un aliment « refuge »
- Contacter l’infirmière référente ou l’astreinte si absence de réponse après 2 tentatives
- Tracer l’événement dans le dossier de soins, même si aucune action médicale n’est engagée
Cette fiche donne une légitimité procédurale à l’aide-soignant. Elle ne le transforme pas en prescripteur, mais elle cadre son discernement.
Intégrer la reconnaissance institutionnelle dans le projet d’établissement
Le projet de soins, souvent centré sur les pratiques cliniques, peut inclure un volet sur la gouvernance des décisions en situation dégradée. Ce volet préciserait :
- Les acteurs autorisés à décider en l’absence des cadres
- Les situations où une décision différée est acceptable
- Les modalités de signalement et de validation a posteriori
- Les dispositifs de soutien psychologique pour les décideurs isolés
Conseil opérationnel : Organisez une demi-journée de simulation avec vos équipes, autour de cas concrets (chute grave de nuit, agression entre résidents, panne de chambre froide avant un week-end). Faites jouer les rôles, identifiez les points de blocage, formalisez les apprentissages dans des procédures courtes.
Cette approche par simulation permet de déstigmatiser l’erreur et de reconnaître explicitement que certaines décisions, bien qu’imparfaites, sont nécessaires.
Sécuriser juridiquement et humainement les décideurs de l’ombre
La question de la responsabilité civile et pénale
Un professionnel qui décide sans mandat formel s’expose-t-il à des poursuites ? La réponse dépend de plusieurs facteurs :
- La bonne foi : le professionnel a-t-il agi dans l’intérêt du résident, avec les moyens dont il disposait ?
- La proportionnalité : la décision était-elle adaptée à la gravité de la situation ?
- La traçabilité : l’action a-t-elle été documentée, même sommairement ?
Selon un avis du Défenseur des droits publié en 2023, aucun professionnel de bonne foi ayant agi pour protéger une personne vulnérable n’a été condamné pénalement en EHPAD depuis 10 ans, dès lors que sa démarche était traçable et cohérente.
Cela dit, l’absence de condamnation ne suffit pas à apaiser l’angoisse du professionnel. Il faut des garanties institutionnelles claires.
Les outils de protection du professionnel
Plusieurs dispositifs permettent de sécuriser les décideurs de fait :
- L’assurance responsabilité civile professionnelle étendue, incluant les actes de gestion d’urgence non prescrits
- La validation managériale explicite : un courrier ou une note de service précisant que certaines décisions peuvent être prises en autonomie
- Le registre des événements critiques, où chaque décision hors cadre est consignée sans jugement de valeur
- Le soutien juridique institutionnel, garantissant que l’établissement assume la défense du salarié si un litige survient
Un professionnel protégé est un professionnel qui ose décider. Un professionnel qui ose décider peut sauver des vies.
Exemple d’outil : le « passeport décisionnel »
Certains EHPAD expérimentent un passeport décisionnel : un document remis à chaque professionnel (notamment AS et infirmiers) précisant :
- Les actes qu’il peut réaliser en autonomie
- Les situations où il peut contacter directement les secours
- Les modalités de traçabilité obligatoires
- Les numéros d’astreinte actualisés
Ce document, signé par le directeur et le médecin coordonnateur, a une valeur contractuelle. Il protège le salarié et clarifie les attentes de l’employeur.
Conseil opérationnel : Réunissez direction, médecin coordonnateur et représentants du personnel pour rédiger ce passeport. Intégrez-le dans le livret d’accueil. Actualisez-le chaque année lors de la semaine sécurité des patients.
Prendre soin des décideurs invisibles
Décider sans reconnaissance est épuisant. Cette charge mentale invisible contribue à l’épuisement professionnel. Dans leur ouvrage Soigner sans s’oublier, plusieurs témoignages évoquent cette culpabilité permanente : « J’ai bien fait ? J’aurais dû attendre ? Et si je m’étais trompé ? »
Les IDEC et directeurs ont un rôle clé : nommer cette réalité, la rendre visible, la valoriser. Lors des réunions d’équipe, prendre le temps de revenir sur une décision difficile prise par un aide-soignant ou une gouvernante, et dire publiquement : « Tu as bien fait. Voilà pourquoi. »
Conseil opérationnel : Créez un temps mensuel de retour d’expérience (30 minutes), dédié aux situations où une décision a été prise hors cadre. L’objectif n’est pas de juger, mais d’apprendre collectivement et de valider ou ajuster les pratiques. Ce rituel institue la décision comme une compétence collective, pas une faute individuelle.
Transformer l’invisibilité en reconnaissance structurante
Passer du non-dit à la norme
La première étape pour sortir de l’impasse consiste à nommer ce qui existe déjà. Trop d’établissements fonctionnent sur un consensus implicite : « On sait que tu décides, mais on ne le dit pas. » Ce silence est toxique.
Il faut :
- Recenser les décisions prises régulièrement hors cadre
- Identifier les professionnels concernés
- Évaluer les risques associés (pour le résident, pour le professionnel, pour l’établissement)
- Formaliser des marges de manœuvre explicites
Cette démarche peut être intégrée dans la préparation de la certification HAS. Le référentiel de certification des EHPAD valorise la culture de la sécurité et la capacité à apprendre des événements indésirables. Reconnaître les décisions sans mandat formel s’inscrit pleinement dans cette dynamique.
Les questions à se poser en équipe
Pour avancer concrètement, voici trois questions à travailler collectivement :
1. Quelles décisions nos professionnels prennent-ils régulièrement sans autorisation formelle ?
Exemples : appeler le 15, isoler temporairement un résident agressif, modifier un menu en urgence, refuser une sortie d’établissement non accompagnée.
2. Quels sont les critères implicites qui guident ces décisions ?
Exemples : gravité perçue, connaissance du résident, pression temporelle, disponibilité des cadres.
3. Comment pouvons-nous les sécuriser sans rigidifier l’organisation ?
Exemples : fiches réflexes, débriefings, validation managériale a posteriori, formation continue sur la prise de décision en urgence.
La décision comme compétence professionnelle
Reconnaître la décision sans mandat formel, c’est aussi valoriser une compétence. Elle devrait figurer dans les fiches de poste, dans les entretiens annuels, dans les plans de formation.
Un aide-soignant capable de gérer une urgence médicale en l’absence d’infirmier, de manière réfléchie et traçable, mérite une reconnaissance formelle. Cette compétence peut être travaillée par la formation continue (les formations e-learning sur la gestion des urgences, par exemple) et évaluée lors de mises en situation.
Conseil opérationnel : Intégrez dans votre plan de développement des compétences un module « Décider en situation dégradée ». Ce module peut couvrir :
- Les bases juridiques de la décision d’urgence
- Les critères d’évaluation d’une situation critique
- La communication en équipe pluridisciplinaire
- La gestion du stress décisionnel
- La traçabilité et le signalement
FAQ : Décider sans reconnaissance institutionnelle en EHPAD
Un aide-soignant peut-il appeler le SAMU sans l’accord d’un infirmier ou d’un médecin ?
Oui, dans une situation d’urgence vitale, tout professionnel peut et doit appeler les secours. Le principe de non-assistance à personne en danger prime sur la hiérarchie institutionnelle. L’essentiel est de tracer l’appel, de documenter les éléments ayant motivé la décision, et d’informer l’équipe dès que possible. Une procédure interne peut clarifier ce cadre pour rassurer les professionnels.
Comment protéger juridiquement un salarié qui a pris une décision hors de son périmètre formel ?
L’établissement doit garantir plusieurs éléments :
- Une assurance responsabilité civile couvrant les actes de gestion d’urgence
- Une validation managériale écrite des marges de manœuvre autorisées
- Un soutien juridique institutionnel en cas de litige
- Une culture de la déclaration sans sanction, permettant d’analyser les événements sans stigmatiser les acteurs
La transparence et la traçabilité sont les meilleures protections.
Faut-il sanctionner un professionnel qui a pris une mauvaise décision de bonne foi ?
Non. Une décision erronée, prise dans l’urgence, avec les informations disponibles et dans l’intérêt du résident, ne justifie pas une sanction. Elle justifie un débriefing, une analyse des causes, et si nécessaire un accompagnement (formation, soutien psychologique). Sanctionner les erreurs de bonne foi détruit la confiance et pousse à la dissimulation, ce qui est bien plus dangereux.
Mini-FAQ complémentaire
Comment impliquer le médecin coordonnateur dans la reconnaissance de ces décisions ?
Le médecin coordonnateur peut co-construire avec l’équipe des protocoles de décision dégradée, valider les fiches réflexes, et participer aux débriefings. Son rôle est d’apporter une légitimité médicale à des décisions prises en son absence, sans pour autant se substituer aux soignants. Il peut aussi former les équipes à l’évaluation des situations critiques, notamment via des formations sur les troubles du comportement ou la gestion des urgences.
Comment intégrer cette question dans le document unique d’évaluation des risques professionnels (DUERP) ?
Le DUERP doit identifier le risque psychosocial lié à la décision en situation d’isolement. Ce risque peut être documenté par :
- Le nombre de situations critiques gérées hors cadre sur l’année
- Les témoignages de professionnels en réunion CSSCT
- Les événements indésirables déclarés impliquant une décision non encadrée
Les actions de prévention associées peuvent inclure les fiches réflexes, les astreintes managériales, les formations, et les temps de débriefing.
Peut-on s’inspirer d’autres secteurs (hôpital, domicile) pour mieux encadrer ces décisions ?
Oui. À l’hôpital, les protocoles de coopération autorisent certains actes par délégation formelle. En SSIAD, les procédures d’urgence à domicile prévoient des marges de manœuvre pour les intervenants isolés. Ces dispositifs peuvent inspirer des adaptations en EHPAD, avec l’appui des ARS et des fédérations professionnelles.
Ressources complémentaires pour aller plus loin :
- Pack intégral Hygiène & Sécurité Sanitaire : pour standardiser les pratiques et réduire les zones de flou organisationnel
- SOS IDEC : guide opérationnel pour structurer la coordination et sécuriser les décisions d’équipe
- Pack 28 procédures actualisées 2025 : pour disposer de protocoles prêts à déployer dans les situations critiques
- Optimiser le travail de nuit en EHPAD : pour mieux structurer les décisions prises en l’absence des cadres
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