L’accueil de résidents atteints de boulimie vomitive en EHPAD confronte les équipes à une réalité encore peu documentée dans la littérature gériatrique. Pourtant, ces troubles du comportement alimentaire nécessitent une vigilance clinique accrue et un accompagnement psychiatrique structuré. Entre surveillance des crises boulimiques, prévention des complications métaboliques et respect de la dignité, les professionnels doivent composer avec des situations complexes qui impactent à la fois la santé physique et psychique du résident.
Sommaire
- Comprendre la boulimie vomitive chez la personne âgée en institution
- Surveillance nutritionnelle et prévention des complications métaboliques
- Accompagnement psychiatrique et soutien thérapeutique structuré
- Recommandations pratiques et outils terrain pour les équipes
- Quand la vigilance devient soin : ancrer la bientraitance dans l’accompagnement
- Mini-FAQ : Boulimie vomitive en EHPAD
Comprendre la boulimie vomitive chez la personne âgée en institution
La boulimie vomitive se caractérise par des épisodes récurrents de crises boulimiques suivies de comportements compensatoires inappropriés, notamment les vomissements provoqués. Contrairement aux idées reçues, ce trouble ne concerne pas uniquement les jeunes adultes. En EHPAD, plusieurs profils peuvent être identifiés : résidents ayant des antécédents de troubles alimentaires anciens, rechutes favorisées par l’entrée en institution, ou apparition tardive liée à un contexte dépressif sévère.
Les crises boulimiques se manifestent par l’absorption rapide d’une grande quantité de nourriture en un temps limité, accompagnée d’une perte de contrôle. Le résident ressent ensuite une culpabilité intense qui déclenche les vomissements provoqués, souvent réalisés discrètement dans la chambre ou les sanitaires.
Signes d’alerte à repérer au quotidien
Les équipes doivent développer une vigilance clinique fine pour détecter ces comportements souvent dissimulés :
- Disparition rapide et massive de nourriture au moment des repas ou entre les prises alimentaires
- Passages fréquents aux toilettes immédiatement après les repas
- Traces de vomissures retrouvées dans la chambre, la salle de bain ou les poubelles
- Fluctuations pondérales inexpliquées malgré des apports alimentaires apparemment corrects
- Œdème des glandes salivaires (aspect gonflé des joues)
- Lésions au niveau des articulations des doigts (signe de Russell)
- Détérioration de l’émail dentaire, sensibilité gingivale accrue
Repère clinique clé : Un résident qui systématiquement s’isole après les repas doit faire l’objet d’une surveillance nutritionnelle renforcée et d’un signalement auprès de l’IDEC.
Impact psychique et contexte d’apparition
En institution, la boulimie vomitive s’inscrit souvent dans un contexte psychiatrique plus large :
- Trouble dépressif majeur lié au vécu de l’institutionnalisation
- Anxiété massive face à la perte d’autonomie
- Trouble de la personnalité avec impulsivité
- Antécédents de traumatismes non résolus
- Besoin de contrôle compensatoire face à la dépendance croissante
Conseil opérationnel : Organisez une réunion pluridisciplinaire dès le repérage de comportements suspects pour croiser les observations des aides-soignants, infirmiers et animateurs. Cette mise en commun permet d’objectiver le trouble et d’initier rapidement une prise en charge coordonnée.
IDEC : Arrêtez de créer vos supports de formation.
Pourquoi réinventer la roue ? Accédez à +200 PowerPoints, Procédures et Vidéos prêts à l’emploi. Téléchargez en 1 clic, projetez, et formez vos équipes sans effort.
J’accède au stock illimitéSurveillance nutritionnelle et prévention des complications métaboliques
La surveillance nutritionnelle des résidents atteints de boulimie vomitive exige une approche structurée et rigoureuse. Les vomissements répétés entraînent des complications métaboliques potentiellement graves qui doivent être anticipées et surveillées systématiquement.
Protocole de surveillance clinique et biologique
Un protocole boulimie formalisé doit être mis en place dès la confirmation du diagnostic. Ce protocole comprend :
Surveillance quotidienne :
– Pesée hebdomadaire à heure fixe, dans les mêmes conditions
– Monitoring des apports hydriques et alimentaires (grilles de traçabilité)
– Surveillance des vomissements (fréquence, volume estimé, circonstances)
– Contrôle de la diurèse et du transit intestinal
Surveillance biologique renforcée :
| Paramètre | Fréquence | Valeurs cibles | Risques si déséquilibre |
|---|---|---|---|
| Kaliémie | Hebdomadaire puis mensuelle | 3,5-5 mmol/L | Troubles du rythme cardiaque, faiblesse musculaire |
| Natrémie | Hebdomadaire puis mensuelle | 135-145 mmol/L | Confusion, convulsions |
| Calcémie | Mensuelle | 2,2-2,6 mmol/L | Troubles neurologiques, ostéoporose |
| Fonction rénale | Mensuelle | Créatininémie normale | Insuffisance rénale |
| Bilan hépatique | Trimestrielle | Transaminases normales | Souffrance hépatique |
Complications somatiques à surveiller prioritairement
Les complications métaboliques de la boulimie vomitive peuvent engager le pronostic vital :
Complications cardiovasculaires :
– Hypokaliémie sévère (< 3 mmol/L) pouvant entraîner des troubles du rythme graves
– Allongement de l’intervalle QT à surveiller par ECG régulier
– Hypotension orthostatique liée à la déshydratation chronique
Complications digestives :
– Œsophagite par reflux acide répété
– Syndrome de Mallory-Weiss (fissures œsophagiennes)
– Troubles de la motricité digestive
– Risque de rupture gastrique lors de crises massives
Complications bucco-dentaires :
– Érosion dentaire par acidité gastrique
– Gingivites et parodontopathies
– Nécessité d’un suivi dentaire rapproché
Question fréquente : À quelle fréquence faut-il peser un résident boulimique ? La pesée hebdomadaire est recommandée en phase aiguë, puis mensuelle une fois la stabilisation obtenue. Elle doit toujours être réalisée dans les mêmes conditions (même balance, même moment de la journée, même tenue).
Exemple terrain : Dans un EHPAD du Rhône, une résidente de 68 ans présentant des vomissements post-prandiaux répétés a développé une hypokaliémie à 2,8 mmol/L détectée lors d’un contrôle biologique de routine. Cette découverte a permis d’éviter un accident cardiaque grave grâce à une supplémentation urgente et une intensification de la surveillance. L’équipe a ensuite mis en place une fiche surveillance boulimie individuelle permettant de croiser quotidiennement les observations de chaque professionnel.
Action immédiate : Créez dès aujourd’hui une fiche de surveillance dédiée incluant : poids, apports alimentaires, passages aux toilettes post-prandiales, observations comportementales et résultats biologiques. Cette traçabilité facilitera le suivi médical et l’ajustement thérapeutique.
Accompagnement psychiatrique et soutien thérapeutique structuré
L’accompagnement psychiatrique constitue le socle du traitement de la boulimie vomitive. En EHPAD, cet accompagnement doit s’articuler entre psychiatrie de liaison, médecin coordonnateur et équipe soignante formée aux spécificités des troubles alimentaires.
Organisation du parcours de soins psychiatrique
1. Évaluation psychiatrique initiale
Dès le repérage du trouble, une consultation psychiatrique spécialisée doit être organisée. Cette évaluation permet de :
- Poser le diagnostic différentiel (éliminer une pathologie organique)
- Identifier les comorbidités psychiatriques (dépression, troubles anxieux, addictions)
- Évaluer le risque suicidaire souvent associé
- Déterminer les facteurs déclenchants et maintenants
- Construire un projet thérapeutique personnalisé
2. Mise en place du traitement pharmacologique
Le traitement médicamenteux de la boulimie vomitive repose principalement sur :
- Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : la fluoxétine à dose élevée (60 mg/j) a démontré son efficacité pour réduire la fréquence des crises et des vomissements
- Anxiolytiques ponctuels pour gérer les crises d’angoisse déclencheuses
- Traitement des pathologies psychiatriques associées (dépression, troubles bipolaires)
Vigilance : Les benzodiazépines doivent être prescrites avec prudence chez la personne âgée en raison du risque de chutes et de confusion.
Approche psychothérapique adaptée au contexte gériatrique
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) :
Cette approche reste la référence dans le traitement des troubles alimentaires. Elle doit être adaptée aux spécificités cognitives et sensorielles de la personne âgée :
- Identification des pensées dysfonctionnelles liées à l’alimentation et au corps
- Restructuration cognitive progressive
- Techniques de gestion des pulsions (exposition, prévention de la réponse)
- Apprentissage de stratégies alternatives aux vomissements
Entretiens motivationnels :
L’ambivalence face au changement est fréquente. Les entretiens motivationnels aident le résident à :
- Explorer ses propres motivations au changement
- Résoudre l’ambivalence sans confrontation
- Renforcer le sentiment d’auto-efficacité
- Construire un projet thérapeutique personnalisé
Groupe de parole :
Lorsque plusieurs résidents sont concernés, un groupe de parole animé par un psychologue peut créer un espace de partage et de soutien mutuel.
Question fréquente : Un résident peut-il refuser l’accompagnement psychiatrique ? Oui, le résident conserve son droit au refus de soins. L’équipe doit alors travailler sur l’alliance thérapeutique, expliquer les bénéfices attendus et respecter le rythme du résident tout en maintenant la surveillance clinique et nutritionnelle.
Rôle spécifique de chaque professionnel
Médecin coordonnateur :
– Coordination du parcours de soins psychiatrique
– Prescription et ajustement des traitements
– Interlocuteur des familles et du psychiatre de liaison
Infirmier coordinateur (IDEC) :
– Pilotage du protocole de surveillance
– Formation et sensibilisation des équipes
– Interface entre les différents intervenants
– Traçabilité et analyse des indicateurs
L’ouvrage IDEC 360° propose des outils concrets pour structurer cette coordination pluridisciplinaire et sécuriser le parcours de soins.
Infirmier :
– Administration des traitements et surveillance des effets secondaires
– Réalisation des prélèvements biologiques
– Surveillance clinique quotidienne (constantes, état général)
– Écoute et soutien du résident
Aide-soignant :
– Observation fine des comportements alimentaires
– Accompagnement lors des repas (sans contrôle excessif)
– Signalement des signes d’alerte
– Maintien de la relation de confiance
Le Pack INTÉGRAL : Soins & Accompagnement Quotidien offre des supports prêts à l’emploi pour harmoniser les pratiques d’accompagnement au quotidien.
Psychologue :
– Suivi psychothérapique individuel
– Animation de groupes de parole
– Soutien aux équipes confrontées à des situations complexes
Action concrète : Organisez une formation dédiée aux troubles alimentaires pour l’ensemble de vos équipes soignantes. Cette montée en compétences collective améliore significativement le repérage précoce et la qualité de l’accompagnement.
Recommandations pratiques et outils terrain pour les équipes
La mise en œuvre des recommandations troubles alimentaires boulimie nécessite des outils opérationnels directement utilisables par les équipes. Cette section propose une boîte à outils pratique pour sécuriser l’accompagnement au quotidien.
Fiche de surveillance boulimie : modèle opérationnel
Une fiche surveillance boulimie efficace doit permettre une traçabilité quotidienne et une vision synthétique de l’évolution. Voici les éléments essentiels à y intégrer :
Identification :
– Nom, prénom, date de naissance, chambre
– Date de début du protocole
– Référent médical et psychiatrique
Surveillance quotidienne :
– Poids (hebdomadaire)
– Apports alimentaires par repas (échelle visuelle : totalité/3/4/moitié/1/4/refus)
– Comportements observés pendant le repas (vitesse d’ingestion, signes d’anxiété)
– Passages aux toilettes post-prandiaux (horaire, durée)
– Vomissements constatés ou suspectés (fréquence, circonstances)
– État psychique (anxiété, tristesse, isolement, verbalisations)
– Constantes vitales (TA, FC, température si besoin)
Surveillance biologique :
– Date et résultats des bilans
– Actions entreprises si anomalies
Traçabilité des transmissions :
– Observations remarquables
– Actions mises en œuvre
– Réactions du résident
– Contacts avec les intervenants extérieurs
Conseil pratique : Intégrez cette fiche dans le dossier de soins informatisé ou, si papier, dans un classeur dédié accessible à tous les professionnels. Désignez un référent (souvent l’IDEC) pour l’analyse hebdomadaire des données et l’ajustement du projet de soins.
Conduite à tenir face à une crise boulimique en cours
Lorsqu’un professionnel surprend un résident en pleine crise boulimique, la réaction doit être mesurée et non stigmatisante :
1. Rester calme et bienveillant
– Ne pas montrer de surprise ou de jugement
– Adopter une posture empathique
– Utiliser un ton apaisant
2. Verbaliser sans culpabiliser
– « Je vois que vous traversez un moment difficile »
– « Je suis là pour vous aider, pas pour vous juger »
– Éviter absolument : « Pourquoi vous faites ça ? », « Vous savez que c’est dangereux ? »
3. Proposer un accompagnement immédiat
– « Voulez-vous qu’on prenne un moment pour parler ? »
– « Je vais rester avec vous quelques instants »
– Ne pas laisser le résident seul immédiatement après
4. Assurer la sécurité et prévenir les vomissements
– Éloigner discrètement les aliments accessibles
– Proposer une activité alternative (promenade, atelier, discussion)
– Ne pas surveiller les toilettes de manière intrusive (respect de la dignité)
5. Transmettre et tracer
– Rédiger une observation détaillée dans le dossier
– Informer l’IDE de l’étage et l’IDEC
– Prévenir le médecin coordonnateur si nécessaire
Question fréquente : Faut-il empêcher physiquement un résident d’aller vomir ? Non. La contention physique est contre-productive et contraire aux principes de bientraitance. L’objectif est de créer une alliance thérapeutique qui permettra progressivement au résident de développer des stratégies alternatives.
Organisation des repas : adaptations pratiques
L’aide au repas pour un résident boulimique nécessite des adaptations spécifiques, différentes de celles mises en œuvre dans le cadre de la dénutrition classique :
Avant le repas :
– Préparer un environnement apaisant (lumière douce, calme, pas de sur-stimulation)
– Proposer un temps de relaxation court (respiration, musique douce)
– Éviter les commentaires sur les quantités ou la composition du plateau
Pendant le repas :
– Accompagner discrètement sans surveillance oppressante
– Respecter le rythme du résident (même s’il mange vite)
– Favoriser les échanges sur des sujets neutres (pas l’alimentation)
– Servir des portions normales (pas de restrictions visibles)
– Proposer de l’eau régulièrement
Après le repas :
– Proposer une activité immédiate (atelier, promenade, jeu)
– Éviter que le résident ne reste isolé dans sa chambre
– Ne pas surveiller ostensiblement les toilettes
– Tracer les observations dans la fiche dédiée
L’article sur l’aide au repas en EHPAD propose des repères complémentaires pour personnaliser l’accompagnement tout en prévenant les risques.
Formation et soutien des équipes
Les équipes confrontées à la boulimie vomitive peuvent éprouver des sentiments d’impuissance ou de culpabilité. Un soutien thérapeutique doit également leur être proposé :
Actions de formation recommandées :
– Session dédiée aux troubles alimentaires en gériatrie (2-3 heures)
– Analyse de pratiques professionnelles (APP) mensuelles
– Supervision d’équipe par un psychologue clinicien
– Partage d’expérience entre établissements confrontés à ces situations
Ressources documentaires :
– Protocoles affichés dans les offices et salles de soins
– Fiches réflexes sur la conduite à tenir
– Accès aux recommandations HAS sur les troubles alimentaires
Le Pack INTÉGRAL : Neuro-Gériatrie & Troubles du Comportement offre des supports structurés pour mieux comprendre et gérer ces troubles complexes.
Conseil managérial : Instaurez un temps d’échange dédié lors des réunions d’équipe pour permettre l’expression des difficultés vécues. La qualité de l’accompagnement du résident dépend directement du bien-être des professionnels qui l’entourent. L’ouvrage Soigner sans s’oublier peut constituer un support précieux pour aborder ces dimensions avec vos équipes.
Quand la vigilance devient soin : ancrer la bientraitance dans l’accompagnement
L’accompagnement d’un résident atteint de boulimie vomitive interroge fondamentalement les notions de bientraitance, de respect de l’autonomie et de protection. Cette dernière section propose une réflexion sur l’équilibre à trouver entre surveillance nécessaire et respect de l’intimité, entre prévention des complications et maintien de la dignité.
L’équilibre entre surveillance et respect de l’intimité
La surveillance nutritionnelle indispensable ne doit jamais basculer dans le contrôle oppressant ou l’infantilisation. Plusieurs principes guident cet équilibre délicat :
Information et consentement :
Le résident doit être informé de manière claire et adaptée sur :
– Les risques liés aux vomissements répétés
– Les objectifs de la surveillance mise en place
– Son droit de refuser certains aspects du protocole
– Les alternatives thérapeutiques possibles
Proportionnalité des mesures :
Chaque élément du protocole doit être justifié par un bénéfice clinique :
– La pesée hebdomadaire est médicalement justifiée
– La surveillance constante des toilettes ne l’est pas (atteinte à la dignité)
– L’accompagnement au repas est bienveillant
– Le contrôle systématique des poubelles peut être vécu comme une intrusion
Adaptation individuelle :
Le protocole standard doit être personnalisé en fonction :
– De la sévérité du trouble
– De la coopération du résident
– De l’évolution clinique
– Des comorbidités présentes
Réflexion éthique : Comment concilier liberté individuelle et protection de la santé lorsqu’un résident refuse toute aide ? Le principe d’autonomie prime, sauf si les capacités de discernement sont altérées. Dans ce cas, une procédure de protection (curatelle, tutelle) peut être nécessaire. L’équipe doit documenter précisément les refus et leurs conséquences dans le dossier de soins.
Prévenir l’épuisement professionnel face aux troubles complexes
L’accompagnement de résidents présentant des troubles alimentaires peut générer une charge émotionnelle importante pour les équipes. Plusieurs risques doivent être anticipés :
Sentiment d’impuissance :
Les rechutes fréquentes, la chronicité du trouble et la lenteur des progrès peuvent décourager les professionnels investis.
Épuisement compassionnel :
L’empathie naturelle des soignants face à la souffrance psychique du résident peut conduire à un surinvestissement émotionnel.
Tensions d’équipe :
Des divergences de vue sur la conduite à tenir (fermeté vs. souplesse, surveillance vs. autonomie) peuvent créer des conflits.
Stratégies de protection collective :
| Risque | Action préventive | Responsable |
|---|---|---|
| Épuisement émotionnel | Supervision d’équipe mensuelle | Psychologue / IDEC |
| Sentiment d’impuissance | Formation continue, partage de bonnes pratiques | Direction / IDEC |
| Tensions internes | Analyse de pratiques professionnelles | Psychologue |
| Manque de reconnaissance | Valorisation des petits progrès en réunion | Cadre de santé |
| Isolement professionnel | Réseau d’échange inter-établissements | Direction |
Le guide Soigner sans s’oublier propose des outils concrets pour prévenir l’épuisement professionnel et maintenir une distance thérapeutique juste.
Indicateurs de qualité et évaluation de la prise en charge
Pour mesurer l’efficacité du protocole et ajuster les pratiques, plusieurs indicateurs doivent être suivis :
Indicateurs cliniques :
– Évolution du poids (stabilisation ou gain)
– Fréquence des crises boulimiques et vomissements (réduction)
– Normalisation des paramètres biologiques (kaliémie notamment)
– Réduction des complications somatiques
Indicateurs de qualité de vie :
– Participation aux activités collectives
– Qualité des relations avec les autres résidents
– Verbalisations du résident sur son vécu
– Score de satisfaction (échelle visuelle adaptée)
Indicateurs organisationnels :
– Taux de remplissage de la fiche de surveillance (traçabilité)
– Nombre de formations dispensées aux équipes
– Fréquence des réunions pluridisciplinaires
– Délai moyen de consultation psychiatrique
Réévaluation trimestrielle :
Un point de situation trimestriel doit réunir médecin coordonnateur, IDEC, psychiatre référent, psychologue et référents soignants pour :
– Analyser l’évolution clinique
– Ajuster le protocole thérapeutique
– Réorienter si besoin vers une structure spécialisée
– Valoriser les progrès réalisés
Conseil stratégique final : Intégrez la problématique des troubles alimentaires dans votre projet d’établissement et votre démarche qualité. Cette reconnaissance institutionnelle légitime l’investissement des équipes et sécurise les pratiques. La certification HAS valorise désormais la personnalisation de l’accompagnement et la prévention des risques spécifiques.
Ressources externes et orientation vers structures spécialisées
Certaines situations nécessitent une orientation vers des structures spécialisées en psychiatrie ou en troubles alimentaires :
Critères d’orientation :
– État dépressif sévère avec risque suicidaire
– Décompensation somatique grave (hypokaliémie < 2,5 mmol/L)
– Échec du traitement ambulatoire après 6 mois
– Troubles du comportement rendant le maintien en EHPAD impossible
– Comorbidités psychiatriques complexes nécessitant une expertise
Partenariats à développer :
– Équipe mobile de psychiatrie de liaison
– Centre expert troubles alimentaires (quand disponible)
– Service de psychiatrie avec lits d’hospitalisation
– Réseau ville-hôpital en santé mentale
Action prioritaire : Identifiez dès maintenant les ressources psychiatriques de votre territoire et formalisez des conventions de partenariat. Cette anticipation facilitera la réactivité en cas de situation critique et rassurera vos équipes sur l’existence d’un filet de sécurité.
Mini-FAQ : Boulimie vomitive en EHPAD
Peut-on interdire à un résident boulimique l’accès à sa chambre après les repas ?
Non, cette mesure constituerait une restriction de liberté disproportionnée et attentatoire à la dignité. L’alternative consiste à proposer systématiquement une activité attractive après le repas (promenade, atelier, visite) qui détourne naturellement le résident de sa chambre sans contrainte.
Faut-il informer la famille du trouble alimentaire ?
Le secret médical s’applique. L’information de la famille nécessite l’accord du résident, sauf si ses capacités de discernement sont altérées. Dans tous les cas, cette démarche doit être validée par le médecin coordonnateur et inscrite dans le projet de soins personnalisé.
Quelle durée prévoir pour obtenir une amélioration clinique ?
Les troubles alimentaires sont des pathologies chroniques. Une amélioration significative (réduction de 50 % de la fréquence des crises) nécessite généralement 3 à 6 mois de traitement bien conduit. Les équipes doivent être préparées à un accompagnement au long cours avec des phases de progrès et de rechutes.
Vous devez être connecté pour poster un commentaire.