Annulation partielle du décret infirmier référent

Le Conseil d’État a annulé partiellement le 22 juillet 2024 le décret sur l’infirmier référent suite au recours du Conseil National de l’Ordre des Médecins, créant une onde de choc dans le secteur de la santé. Cette décision, fondée sur un vice de procédure, révèle les tensions profondes entre ordres professionnels sur la redéfinition des compétences paramédicales, dans un contexte où 30% des EHPAD manquent déjà de médecins coordonnateurs.

L’annulation intervient pour défaut de consultation du Haut Conseil des professions paramédicales, une obligation réglementaire méconnue qui remet en question l’application d’une réforme attendue depuis plus d’une décennie. Cette affaire s’inscrit dans une dynamique plus large de transformation du système de santé français, avec une redistribution progressive des rôles entre professions pour répondre aux défis démographiques et d’accessibilité aux soins.

La décision du Conseil d’État révèle un vice de procédure technique mais majeur

Le Conseil d’État a rendu sa décision le 22 juillet 2024, annulant partiellement le décret n° 2024-620 du 27 juin 2024 relatif à la désignation d’un infirmier référent. Le motif central : la non-consultation du Haut Conseil des professions paramédicales (HCPP), une obligation prévue à l’article D. 4381-2 du Code de la santé publique pour tout texte réglementaire relatif aux conditions d’exercice des professions paramédicales.

Cette omission procédurale constitue un vice majeur : le décret original mentionnait uniquement les consultations de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole, du conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie, et de diverses commissions spécialisées, mais aucune trace de l’avis du HCPP. L’annulation reste « partielle », certaines dispositions du décret demeurant applicables, bien que le détail précis des articles concernés ne soit pas encore publiquement disponible.

Le HCPP, dont 70% des amendements proposés sont généralement adoptés, joue un rôle crucial dans l’évolution des professions paramédicales. Cette instance doit être consultée sur tous les textes ayant une incidence sur l’exercice de ces professions, une mission que le gouvernement a manifestement négligée dans sa précipitation à publier le décret.

Le décret créait un nouveau statut pour les patients en affection longue durée

Le décret annulé établissait un dispositif permettant aux patients de 16 ans et plus atteints d’une affection de longue durée (ALD) de déclarer un infirmier référent auprès de leur organisme d’assurance maladie. Cette mesure, inscrite dans la loi « Valletoux » du 27 décembre 2023, visait à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

L’infirmier référent était chargé d’assurer la coordination des soins en lien avec le médecin traitant, le pharmacien correspondant et la sage-femme référente. Ses missions incluaient la prévention, le suivi et le recours aux soins, avec un rôle de coordination dans le parcours de santé du patient. Le patient pouvait changer d’infirmier référent à tout moment et renoncer au dispositif selon ses besoins.

Cette approche s’inspirait du concept d’« infirmières de famille » du programme « Santé 21 » de l’Organisation mondiale de la santé, une vision systémique portée par la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) depuis 2012. L’objectif : créer une équipe de soins traitante de référence composée du « triptyque médecin, infirmier et pharmacien » pour répondre à la raréfaction de la ressource médicale.

Arguments du CNOM et stratégie de contestation systématique

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a développé une stratégie juridique systématique de contestation des évolutions du champ paramédical. Au-delà du vice de procédure retenu par le Conseil d’État, le CNOM invoque régulièrement des préoccupations de fond : risques pour la sécurité des patients, empiètement sur les compétences médicales, questions de responsabilité professionnelle.

Cette approche s’illustre par d’autres recours simultanés, comme la contestation de la délégation aux infirmiers des visites de reprise en santé au travail, rejetée le 18 juillet 2024 pour défaut d’urgence. Les arguments récurrents du CNOM portent sur les « risques graves pour la santé », la « dégradation du système de prévention » et l’insuffisance des formations paramédicales.

Le recours contre le décret infirmier référent s’inscrit dans cette logique de défense du territoire médical traditionnel. Pour le CNOM, l’extension des prérogatives infirmières constitue une menace potentielle pour la qualité des soins et la sécurité des patients, nécessitant une vigilance juridique constante.

La FNI revendique une victoire historique malgré l’annulation

La Fédération Nationale des Infirmiers considère la création du statut d’infirmier référent comme « l’aboutissement de plus d’une décennie de combat syndical ». Malgré l’annulation partielle, la FNI maintient sa satisfaction sur le fond : « L’inscription dans le marbre de ce statut ancre ainsi un peu plus encore le principe d’équipe de soin traitante de référence cher à la FNI. »

L’organisation syndicale adopte une posture de vigilance constructive face à la décision du Conseil d’État, la considérant comme un vice de forme ne remettant pas en cause le principe. La FNI appelle à « l’ouverture rapide de nouvelles négociations conventionnelles afin de déterminer les modalités de rémunération de cette nouvelle fonction pour les IDEL » (Infirmiers Diplômés d’État Libéraux).

L’Ordre National des Infirmiers partage cette satisfaction, sa présidente Sylvaine Mazière-Tauran déclarant que « la publication de ce décret marque une nouvelle étape dans l’accessibilité aux soins des patients atteints d’une affection de longue durée ». Le Syndicat National des Professionnels Infirmiers y voit « un pas vers un système de santé plus solidaire et humain ».

Impact complexe et nuancé pour les EHPAD et la coordination des soins

L’impact de cette décision sur les EHPAD révèle une distinction fondamentale souvent méconnue : l’infirmier référent du décret (pour patients en ALD) diffère de l’infirmier coordonnateur en EHPAD, qui relève d’autres textes réglementaires. Paradoxalement, c’est la loi du 27 juin 2025 qui a créé officiellement le statut d’infirmier coordonnateur en EHPAD, reconnaissant enfin une fonction exercée de facto depuis des années.

Dans les faits, les Infirmiers Diplômés d’État Coordonnateurs (IDEC) en EHPAD assument des missions étendues : coordination des soins, supervision de l’équipe soignante, gestion des plannings, interface avec les médecins coordonnateurs et les familles. Comme le témoigne Aurore, IDEC chez Korian : « C’est un couteau suisse, un métier multifonctions caractérisé par le fait de coordonner et contrôler la qualité et le respect du projet de soins. »

L’absence de médecin coordonnateur dans 30% des EHPAD rend encore plus cruciale la fonction d’IDEC. Ces professionnels se retrouvent en première ligne pour la gestion des urgences médicales, les conflits avec les familles, et la coordination des soins complexes. Cependant, ils exercent souvent sans formation managériale spécifique et avec des responsabilités juridiques floues.

Professionnels divisés entre reconnaissance tardive et défis opérationnels

Les réactions du terrain révèlent un paradoxe entre reconnaissance tardive et réalités opérationnelles difficiles. D’un côté, les professionnels infirmiers saluent enfin une reconnaissance de leurs compétences étendues. De l’autre, ils pointent les défis pratiques : surcharge de travail, formations insuffisantes, positionnement hiérarchique flou.

Les directeurs d’EHPAD expriment leurs difficultés organisationnelles. Comme le témoigne l’un d’eux : « Une journée type : 7h30 point avec l’IDEC sur les incidents de nuit, 8h15 médecin coordonnateur pour le dépistage dénutrition, 13h15 déjeuner en 15 minutes… Il faudrait une baguette magique dans la panoplie du directeur d’EHPAD. »

Les médecins coordonnateurs voient leur rôle redéfini dans ce nouveau contexte. Leur collaboration avec les IDEC devient indispensable, comme l’explique une source professionnelle : « L’infirmier de coordination présent tous les jours est le binôme du médecin coordonnateur. Leur collaboration est incontournable. » Cependant, les tensions persistent sur les périmètres de responsabilité et les questions d’autonomie professionnelle.

Données révèlent une profession sous tension dans un secteur en expansion

Les chiffres révèlent l’ampleur des défis : entre 6 000 et 8 000 IDEC pour près de 7 500 EHPAD en France, avec un taux d’encadrement moyen de seulement 6 infirmiers pour 100 places. Les disparités sont importantes selon le statut juridique : les EHPAD publics hospitaliers atteignent 36,7 ETP soignants pour 100 places, contre seulement 22,8 dans le privé lucratif.

Les difficultés de recrutement persistent : 44% des EHPAD déclarent des problèmes de recrutement, avec 4% ayant des postes d’infirmiers non pourvus depuis six mois. Cette pénurie survient dans un contexte démographique préoccupant : 21 millions de personnes de plus de 60 ans attendues en 2030, dont 3 millions en perte d’autonomie.

La formation reste problématique : absence de diplôme officiel pour les IDEC, multiples formations privées hétérogènes (coût entre 2 800€ et 4 500€), et disparités de reconnaissance selon les organismes. Cette situation contraste avec la reconnaissance officielle des médecins coordonnateurs depuis 1999.

Solutions d’adaptation émergent malgré l’incertitude réglementaire

Face aux lacunes réglementaires, les établissements développent des solutions pragmatiques d’adaptation. Les formations privées se multiplient : IMPACTANCE propose une certification depuis 2004, la FEHAP développe des cycles spécialisés, plusieurs universités offrent des DU spécialisés. Le compagnonnage et la formation interne compensent partiellement les carences.

Les solutions technologiques se développent : plateformes comme Hublo pour la gestion des remplacements, tablettes connectées pour les transmissions, télémédecine pour pallier les carences médicales. La mutualisation des ressources progresse avec des IDEC partagées entre petits établissements et des coopérations territoriales renforcées.

Les négociations conventionnelles s’adaptent également : la convention FEHAP intègre des compléments métier pour les IDEC, les primes de fonction se généralisent (salaires moyens entre 2 800€ et 3 600€ bruts en Île-de-France), et les partenariats avec les ARS financent formations spécialisées et postes de nuit.

Perspectives d’avenir entre réformes nécessaires et contraintes budgétaires

L’avenir de la réforme dépendra de la publication rapide des décrets d’application de la loi 2025 sur les infirmiers coordonnateurs en EHPAD. Le gouvernement devra également republier le décret sur l’infirmier référent après consultation du HCPP, créant une fenêtre d’opportunité pour ajuster le dispositif.

La Cour des comptes recommande un modèle « EHPAD centre de ressources » avec fusion des financements soins et dépendance, réforme des équations tarifaires, et meilleure insertion territoriale. Le coût estimé : 1,3 à 1,9 milliard d’euros par an, dans un contexte budgétaire contraint.

Les projections démographiques imposent une accélération : 108 000 places supplémentaires nécessaires d’ici 2030, 211 000 d’ici 2050, soit un doublement du rythme actuel de création. L’objectif gouvernemental de 50 000 recrutements supplémentaires apparaît à la fois nécessaire et ambitieux dans ce contexte de pénurie de candidats qualifiés.

Conclusion

Cette affaire illustre les contradictions du système de santé français : d’un côté, une reconnaissance tardive mais nécessaire de l’évolution des compétences paramédicales ; de l’autre, des résistances corporatistes et des lacunes procédurales qui freinent les réformes. L’annulation partielle du décret, bien que fondée sur un vice technique, révèle les tensions profondes entre ordres professionnels sur la redéfinition des territoires de compétences.

Le véritable enjeu dépasse le cadre juridique : il s’agit de construire un système de coordination des soins adapté au vieillissement démographique, dans un contexte de pénurie médicale croissante. Les solutions existent – formations adaptées, reconnaissance statutaire, coopération interprofessionnelle – mais nécessitent une volonté politique forte et des moyens financiers conséquents.

La réussite de cette transformation dépendra ultimement de la capacité des acteurs à dépasser les logiques corporatistes pour construire ensemble un modèle de soins centré sur les besoins des patients, particulièrement dans les EHPAD où les enjeux de coordination sont cruciaux pour la qualité de vie des résidents.