Les troubles du comportement alimentaire en EHPAD représentent un enjeu majeur de santé et de qualité de vie. En France, près de 60 % des résidents en établissement présentent des difficultés de déglutition ou des refus alimentaires selon les données de la HAS. Ces troubles augmentent le risque de dénutrition, de déshydratation et de pneumopathies d’inhalation, première cause de mortalité évitable en gériatrie. Face à ces enjeux, les équipes soignantes doivent identifier précocement les signes d’alerte, adapter l’environnement et les textures alimentaires, et coordonner une prise en charge pluridisciplinaire efficace.
Sommaire
- Identifier précocement les troubles alimentaires et de déglutition
- Adapter les textures et l’environnement du repas
- Coordonner l’évaluation orthophonique et pluridisciplinaire
- Appliquer les recommandations HAS et sécuriser les pratiques
- Transformer les contraintes en opportunités d’amélioration continue
- Mini-FAQ
Identifier précocement les troubles alimentaires et de déglutition
Reconnaître les signes d’alerte au quotidien
Les troubles de déglutition (ou dysphagie) et les refus alimentaires se manifestent de manière diverse. Ils nécessitent une observation fine par l’ensemble de l’équipe soignante.
Les signes évocateurs de dysphagie incluent :
- Toux pendant ou après les repas
- Raclement de gorge fréquent
- Voix « mouillée » après déglutition
- Sensation de blocage alimentaire
- Temps de repas allongé (> 45 minutes)
- Résidus alimentaires en bouche
- Refus de certaines textures ou liquides
Les refus alimentaires peuvent se traduire par :
- Détournement de la tête
- Bouche fermée, refus d’ouvrir
- Rejet des aliments avec la langue
- Comportement d’opposition verbale ou physique
- Anxiété visible au moment des repas
Exemple concret : Au sein de l’EHPAD Les Glycines, l’équipe a remarqué que Mme D., 84 ans, toussait systématiquement après avoir bu de l’eau. L’aide-soignante a documenté ces observations dans le dossier de soins. L’infirmière coordinatrice a alors déclenché une évaluation orthophonique qui a confirmé une dysphagie aux liquides.
Selon les recommandations HAS, toute modification du comportement alimentaire ou tout signe de dysphagie doit faire l’objet d’une traçabilité écrite et d’une évaluation systématique.
Mettre en place une grille d’évaluation standardisée
L’utilisation d’outils d’évaluation validés permet d’objectiver les troubles et de suivre leur évolution. Plusieurs grilles sont recommandées :
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J’accède au stock illimité| Outil | Public cible | Paramètres évalués | Qui peut l’utiliser |
|---|---|---|---|
| GUSS (Gugging Swallowing Screen) | Tous résidents à risque | Déglutition, vigilance, toux | IDE, orthophoniste |
| Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST) | Dysphagie suspectée | Volumes et viscosités variables | Orthophoniste, IDE formée |
| Échelle de pénétration-aspiration | Dysphagie confirmée | Niveau de sévérité | Orthophoniste |
| Grille de refus alimentaire | Troubles comportementaux | Fréquence, contexte, intensité | AS, IDE, psychologue |
Conseil pratique : Intégrez dans votre dossier de soins informatisé une fiche d’évaluation déglutition standardisée. Formez les aides-soignants à son utilisation lors de la toilette ou des repas. Une évaluation hebdomadaire systématique pour les résidents à risque permet une détection précoce.
Adapter les textures et l’environnement du repas
Appliquer la classification IDDSI
L’International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) propose depuis 2016 une classification internationale des textures alimentaires et liquides, adoptée par la HAS dans ses recommandations.
Classification des liquides IDDSI :
- Liquide fin (eau)
- Légèrement épaissi (sirop léger)
- Modérément épaissi (nectar)
- Fortement épaissi (miel)
- Extrêmement épaissi (pudding)
Classification des aliments solides IDDSI :
- Liquidisé
- Purée
- Haché et humide
- Tendre et en morceaux
- Normal
Exemple terrain : À l’EHPAD Bel Horizon, l’équipe cuisine a été formée à la classification IDDSI. Désormais, les menus précisent le niveau de texture selon cette norme. M. P., présentant une dysphagie modérée, reçoit des liquides niveau 2 (nectar) et des plats niveau 5 (haché humide). Cette standardisation a réduit de 40 % les incidents de fausses routes en six mois.
Modifier l’environnement du repas
L’aménagement de l’espace et l’organisation du repas influencent directement la prise alimentaire.
Bonnes pratiques environnementales :
- Position assise optimale : dos droit à 90°, pieds au sol, menton légèrement fléchi
- Ambiance calme : réduire les stimuli sonores (télévision éteinte, musique douce)
- Éclairage adapté : lumière naturelle ou artificielle suffisante pour distinguer les aliments
- Contraste visuel : vaisselle colorée contrastant avec les aliments pour personnes malvoyantes
- Temps suffisant : prévoir 45 minutes à 1 heure par repas sans précipitation
- Accompagnement individualisé : personnel formé, présent et attentif
Question fréquente : Comment gérer un résident qui refuse systématiquement de manger en salle à manger ?
Proposez une alternative temporaire en chambre avec accompagnement personnalisé. Évaluez les causes du refus : anxiété sociale, troubles sensoriels, douleurs dentaires. Réintroduisez progressivement l’environnement collectif par petites étapes (1 à 2 résidents d’abord).
Utiliser des aides techniques adaptées
Les équipements spécialisés facilitent l’autonomie et la sécurité alimentaire :
- Verres à découpe nasale : facilitent la déglutition sans hyperextension du cou
- Assiettes à rebords : préviennent les débordements
- Couverts ergonomiques : manches épaissis pour troubles de préhension
- Pailles anti-retour : contrôlent le débit pour dysphagie aux liquides
Action immédiate : Constituez un kit d’aides techniques disponible dans votre salle à manger. Formez votre équipe à leur utilisation et documentez dans le projet personnalisé de chaque résident les adaptations nécessaires.
Coordonner l’évaluation orthophonique et pluridisciplinaire
Déclencher l’intervention orthophonique au bon moment
L’orthophoniste est l’expert de référence pour évaluer et rééduquer les troubles de déglutition. Son intervention doit être sollicitée dès l’apparition de signes d’alerte.
Critères justifiant une prescription orthophonique :
- Toux ou étouffements répétés aux repas
- Fausses routes avérées ou suspectées
- Modification vocale après déglutition
- Perte de poids inexpliquée
- Pneumopathies récidivantes
- Antécédent d’AVC ou maladie neurologique évolutive
La prescription médicale d’un bilan orthophonique doit être réalisée par le médecin coordonnateur ou le médecin traitant. Elle est prise en charge par l’Assurance Maladie.
L’évaluation orthophonique comprend :
- Anamnèse complète : antécédents, traitements, habitudes alimentaires
- Examen clinique : motricité bucco-faciale, réflexes, vigilance
- Tests de déglutition : différentes textures et volumes
- Éventuelle vidéofluoroscopie si besoin d’imagerie dynamique
Exemple de parcours : Mme L., 78 ans, diabétique avec antécédent d’AVC, présente des épisodes de toux aux repas. L’IDE coordinatrice signale la situation au médecin coordonnateur qui prescrit un bilan orthophonique. L’orthophoniste identifie une dysphagie oro-pharyngée modérée. Un plan de soin est établi : textures adaptées niveau IDDSI 4-5, rééducation deux fois par semaine, formation des AS aux postures facilitantes.
Organiser la coordination pluridisciplinaire
La prise en charge des troubles alimentaires nécessite l’implication coordonnée de plusieurs professionnels :
| Professionnel | Rôle spécifique | Actions concrètes |
|---|---|---|
| Médecin coordonnateur | Coordination médicale, prescriptions | Bilan médical, prescriptions orthophonie/diététique |
| IDEC | Coordination soins, suivi protocoles | Mise à jour dossiers, planification évaluations |
| Infirmier(ère) | Surveillance clinique, traçabilité | Relevé paramètres, administration traitements |
| Aide-soignant(e) | Observation quotidienne, accompagnement | Aide au repas, signalement anomalies |
| Orthophoniste | Évaluation déglutition, rééducation | Bilan, exercices, conseils postures |
| Diététicien(ne) | Équilibre nutritionnel adapté | Élaboration menus texturés enrichis |
| Psychologue | Évaluation troubles comportementaux | Accompagnement refus alimentaires |
| Ergothérapeute | Aides techniques, autonomie | Préconisation matériel adapté |
Question fréquente : À quelle fréquence organiser une réunion pluridisciplinaire sur les troubles alimentaires ?
Organisez une synthèse mensuelle pour les résidents à risque élevé et une révision trimestrielle pour les situations stabilisées. Utilisez un support de transmission standardisé (tableau de bord) incluant : poids, textures, incidents, évolution clinique.
Conseil opérationnel : Créez une « cellule déglutition » dans votre EHPAD, réunissant mensuellement médecin coordonnateur, IDEC, orthophoniste et diététicien(ne). Cette instance dédiée améliore la réactivité et la cohérence des prises en charge.
Appliquer les recommandations HAS et sécuriser les pratiques
S’appuyer sur le référentiel HAS troubles de déglutition
La Haute Autorité de Santé a publié plusieurs documents de référence concernant les troubles de déglutition en gériatrie, dont les dernières actualisations intègrent les évolutions scientifiques récentes.
Points clés des recommandations HAS :
- Dépistage systématique dès l’admission et à chaque événement intercurrent (hospitalisation, infection)
- Évaluation standardisée avec outils validés (GUSS, V-VST)
- Adaptation textures selon classification internationale IDDSI
- Formation obligatoire des équipes aux techniques d’aide au repas
- Traçabilité rigoureuse de tous les incidents et adaptations
- Réévaluation régulière de l’efficacité des mesures mises en place
« La prévention des fausses routes repose sur une identification précoce des troubles de déglutition, une adaptation des textures alimentaires et une formation continue des équipes soignantes. » – Recommandations HAS
Application pratique : Téléchargez le guide HAS « Prévention des fausses routes et fausse route » disponible gratuitement. Organisez une session de formation en équipe pour décrypter ensemble les recommandations et définir les protocoles applicables dans votre établissement.
Élaborer des protocoles institutionnels clairs
La sécurisation juridique et clinique passe par la formalisation écrite des procédures.
Contenu minimum d’un protocole « troubles alimentaires » :
- Définitions : dysphagie, fausse route, refus alimentaire
- Signes d’alerte : liste exhaustive des symptômes
- Circuit de signalement : qui informe qui et comment
- Outils d’évaluation : grilles utilisées et fréquence
- Adaptations textures : référentiel IDDSI avec photos
- Postures facilitantes : schémas et consignes pratiques
- Conduite à tenir urgence : algorithme en cas de fausse route
- Traçabilité : supports et responsabilités
- Formation continue : plan annuel et évaluation compétences
Exemple de protocole fausse route :
Si fausse route avec obstruction partielle :
– Encourager la toux
– Pencher le résident en avant
– Ne pas donner à boire
– Surveillance IDE immédiate
Si obstruction complète (impossibilité de tousser ou parler) :
– Appeler à l’aide
– Méthode Heimlich : 5 claques dorsales puis 5 compressions abdominales alternées
– Appel SAMU si inefficace après 3 cycles
– Débuter réanimation si inconscience
Question fréquente : Comment former efficacement toute l’équipe aux gestes d’urgence ?
Organisez des ateliers pratiques semestriels avec mannequin. Filmez les gestes corrects et mettez les vidéos à disposition sur votre intranet. Intégrez systématiquement cette formation lors de l’accueil de tout nouveau personnel.
Documenter et tracer pour sécuriser juridiquement
La traçabilité est essentielle en cas de contentieux et pour assurer la continuité des soins.
Éléments à documenter obligatoirement :
- Date et circonstances de détection du trouble
- Observations cliniques précises (qui, quoi, quand, comment)
- Évaluations réalisées et scores obtenus
- Transmissions aux professionnels concernés
- Informations données au résident et à la famille
- Adaptations mises en place (textures, postures, matériel)
- Incidents survenus (fausses routes, refus persistants)
- Réévaluations et ajustements
Conseil pratique : Créez une « fiche de suivi troubles alimentaires » dans votre dossier de soins informatisé. Elle doit être facilement accessible à tous les professionnels et permettre une vision synthétique de l’évolution. Programmez des alertes automatiques pour les réévaluations obligatoires.
Transformer les contraintes en opportunités d’amélioration continue
La prise en charge des troubles du comportement alimentaire et de déglutition constitue un marqueur de qualité pour tout EHPAD. Au-delà de l’obligation réglementaire, elle reflète l’engagement des équipes envers le bien-être et la sécurité des résidents.
Les établissements qui investissent dans la formation continue, l’équipement adapté et la coordination pluridisciplinaire constatent des bénéfices tangibles : diminution des pneumopathies, réduction de la dénutrition, amélioration du confort des résidents et de la sérénité des familles.
Les leviers d’action prioritaires pour votre établissement :
- Désigner un référent déglutition parmi les IDE ou IDEC pour impulser la dynamique
- Programmer une formation annuelle obligatoire de toute l’équipe soignante
- Investir dans des outils d’évaluation validés et des aides techniques de qualité
- Renforcer le partenariat avec les orthophonistes libéraux du territoire
- Intégrer les indicateurs troubles alimentaires dans votre tableau de bord qualité
- Communiquer régulièrement avec les familles sur les adaptations mises en œuvre
Action immédiate : Organisez dès la semaine prochaine une réunion d’équipe dédiée. Réalisez un état des lieux des pratiques actuelles. Identifiez trois axes d’amélioration prioritaires et planifiez leur mise en œuvre sur six mois. Mesurez les résultats et ajustez.
L’excellence dans ce domaine ne se décrète pas, elle se construit jour après jour par la vigilance, la formation et l’engagement de chaque professionnel. Chaque repas devient alors une occasion de prévenir, d’accompagner et de préserver la dignité et le plaisir alimentaire de nos aînés.
Mini-FAQ
Peut-on refuser une alimentation mixée à un résident qui la refuse systématiquement ?
Le respect de la volonté du résident est fondamental, mais doit être concilié avec sa sécurité. Organisez une réunion pluridisciplinaire incluant le résident (si possible) et sa famille. Explorez des alternatives : textures hachées, enrichissement nutritionnel, présentation attractive. Documentez la décision partagée et le consentement éclairé.
Qui peut légalement modifier la texture alimentaire d’un résident ?
Seul le médecin (coordonnateur ou traitant) peut prescrire une modification de texture. L’orthophoniste évalue et préconise, le diététicien adapte les menus, mais la prescription médicale reste indispensable pour sa mise en œuvre et sa traçabilité.
Comment financer l’intervention régulière d’un orthophoniste en EHPAD ?
L’orthophonie est prise en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Pour une présence régulière en établissement, envisagez un partenariat conventionnel avec un ou plusieurs orthophonistes libéraux. Certains EHPAD intègrent également des vacations orthophoniques dans leur dotation soins.
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