L’hémodialyse en EHPAD représente un défi organisationnel majeur qui mobilise l’ensemble de l’équipe soignante. Entre coordination avec les centres spécialisés, organisation du transport médicalisé, surveillance néphrologique rigoureuse et gestion des complications potentielles, l’accompagnement d’un résident dialysé exige rigueur et anticipation. Face à l’augmentation du nombre de résidents présentant une insuffisance rénale chronique terminale, les établissements doivent structurer des protocoles solides pour garantir continuité et sécurité des soins.
Sommaire
- Cadre réglementaire et enjeux de l’hémodialyse en établissement
- Organisation pratique : coordination et circuit du résident dialysé
- Surveillance néphrologique et préparation des séances de dialyse
- Gestion des complications et situations à risque
- Outils et protocoles pour sécuriser l’accompagnement au quotidien
- Vers une coordination renforcée et humaine du parcours dialyse
- FAQ : Hémodialyse en EHPAD
Cadre réglementaire et enjeux de l’hémodialyse en établissement
L’hémodialyse constitue un traitement de suppléance rénale qui engage la responsabilité de l’EHPAD bien au-delà du simple transport du résident. Selon les dernières données de l’Agence de la biomédecine, plus de 50 000 personnes sont dialysées en France, dont environ 8 % ont plus de 85 ans. Cette proportion ne cesse d’augmenter, confrontant les EHPAD à des situations complexes.
Le positionnement de l’EHPAD dans le parcours de dialyse
L’établissement n’assure pas l’acte de dialyse lui-même, réalisé en centre spécialisé. Son rôle s’articule autour de trois missions essentielles :
- Coordination avec le centre de dialyse et le néphrologue référent
- Préparation du résident avant et après chaque séance
- Surveillance des signes d’alerte et complications potentielles
Le cadre réglementaire impose que tout résident dialysé fasse l’objet d’un projet de soins personnalisé formalisé, validé en équipe pluridisciplinaire et partagé avec le centre de dialyse. Ce document doit intégrer le rythme des séances (généralement 3 fois par semaine), les modalités de transport, les consignes de surveillance et les situations nécessitant une alerte immédiate.
Point clé : La fiche de liaison entre l’EHPAD et le centre de dialyse constitue un outil médico-légal indispensable. Elle doit être mise à jour à chaque séance.
Évaluation de la pertinence de la dialyse en EHPAD
La décision d’initier ou de poursuivre une hémodialyse chez un résident fortement dépendant relève d’une réflexion éthique collégiale. Les recommandations de la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation (SFNDT) insistent sur la nécessité d’évaluer :
- Le niveau de dépendance (GIR 2 et GIR 3)
- La charge symptomatique et la qualité de vie
- Les comorbidités et l’espérance de vie estimée
- Le rapport bénéfice/risque du traitement
- Les souhaits exprimés par le résident et sa famille
Conseil opérationnel : Organisez systématiquement une réunion pluridisciplinaire annuelle incluant le médecin coordinateur, l’IDEC, le néphrologue et si possible le résident ou son représentant légal, pour réévaluer la pertinence du traitement et anticiper d’éventuelles orientations palliatives.
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J’accède au stock illimitéOrganisation pratique : coordination et circuit du résident dialysé
La réussite de l’accompagnement repose sur une coordination millimétrée entre tous les acteurs. L’infirmier coordinateur (IDEC) joue ici un rôle pivot dans la fluidité du parcours.
Circuit type d’une journée de dialyse
| Étape | Horaire indicatif | Acteur principal | Actions clés |
|---|---|---|---|
| Préparation matinale | 6h00 – 7h30 | Aide-soignant / IDE | Prise constantes, vérification fistule, repas adapté |
| Arrivée ambulance | 7h30 – 8h00 | Personnel d’accueil | Remise dossier de liaison, transmission orale |
| Séance de dialyse | 8h30 – 12h30 | Centre spécialisé | Hémodialyse (durée moyenne 4h) |
| Retour EHPAD | 13h00 – 13h30 | IDE | Surveillance post-dialyse immédiate |
| Surveillance rapprochée | 13h30 – 18h00 | IDE / AS | Constantes, hydratation, signes d’hypotension |
Organisation du transport médicalisé
Le transport sanitaire doit être anticipé et contractualisé avec une société habilitée. Points de vigilance :
- Privilégier les ambulances VSL pour les résidents stables
- Prévoir une ambulance médicalisée si état fragile ou pathologies associées
- Contractualiser avec une société unique pour assurer continuité et connaissance du résident
- Vérifier la couverture par l’Assurance Maladie (prise en charge à 100 % sur prescription médicale)
- Anticiper les absences ou retards avec un plan B (second prestataire identifié)
Exemple terrain : L’EHPAD Les Cèdres (Loire-Atlantique) a mis en place un planning partagé numérique avec l’ambulancier référent. Chaque modification de rendez-vous est notifiée en temps réel, réduisant de 80 % les situations de « résident prêt mais ambulance absente ».
La fiche de liaison : outil indispensable
La fiche de liaison doit contenir a minima :
- Identité complète et allergies connues
- Constantes du matin (TA, FC, température, poids)
- État de la fistule artério-veineuse (aspect, chaleur, thrill)
- Événements intercurrents depuis dernière séance
- Traitements en cours et dernière prise
- Consignes spécifiques du néphrologue
Elle circule dans les deux sens : l’EHPAD informe le centre, qui renvoie un compte-rendu de séance précisant l’ultrafiltration réalisée, les incidents éventuels et les nouvelles prescriptions.
Conseil opérationnel : Créez une chemise nominative pour chaque résident dialysé, contenant l’ensemble des fiches de liaison, comptes rendus et prescriptions néphrologiques. Désignez un binôme IDE référent pour chaque résident dialysé afin d’assurer continuité et expertise.
Surveillance néphrologique et préparation des séances de dialyse
La préparation pré-dialyse et la surveillance post-dialyse conditionnent directement la tolérance du traitement et la prévention des complications. L’infirmier et l’IDEC coordonnent cette surveillance selon un protocole formalisé.
Préparation avant la séance
Checklist systématique matin de dialyse :
- Pesée à jeun (poids sec de référence fourni par le néphrologue)
- Constantes : tension artérielle aux deux bras, fréquence cardiaque, température
- Examen de la fistule artério-veineuse : absence de rougeur, chaleur, œdème, présence du thrill (vibration à la palpation)
- Vérification du transit : constipation pouvant majorer l’inconfort
- État cutané : recherche d’escarres ou lésions (évaluation du risque d’escarres)
- Hydratation : respect des consignes de restriction hydrique si prescrite
- Alimentation : petit-déjeuner léger évitant hypoglycémie mais limitant nausées
Attention : Ne jamais prendre la tension artérielle sur le bras porteur de la fistule. Risque de thrombose.
Surveillance post-dialyse immédiate
Au retour du résident, une surveillance rapprochée s’impose pendant les 4 premières heures :
À 30 minutes du retour :
– Constantes complètes (risque d’hypotension orthostatique majeur)
– Recherche de céphalées, vertiges, troubles visuels
– Vérification fistule (saignement, hématome)
À 2 heures :
– Nouvelles constantes
– Proposition collation ou repas selon tolérance
– Surveillance diurèse et aspect des urines
À 4 heures :
– Constantes finales
– Bilan hydrique
– Transmission écrite dans dossier de soins
Régime alimentaire et restrictions
Le résident dialysé suit un régime contrôlé spécifique :
| Élément nutritionnel | Restriction | Justification |
|---|---|---|
| Potassium | < 2 à 3 g/jour | Prévention hyperkaliémie (risque cardiaque) |
| Sel (sodium) | < 5 g/jour | Limitation surcharge hydrique |
| Phosphore | < 1 g/jour | Prévention complications osseuses |
| Protéines | 1 à 1,2 g/kg/jour | Compenser pertes mais limiter urée |
| Apports hydriques | Variable selon diurèse résiduelle | Éviter surcharge entre séances |
Exemple concret : Mme L., 82 ans, GIR 2, dialysée depuis 2 ans, bénéficie d’un plateau-repas personnalisé préparé par la cuisine selon les recommandations de la diététicienne. Les fruits riches en potassium (banane, orange) sont remplacés par pomme ou poire. Les laitages sont limités à 1/jour pour contrôler le phosphore.
Conseil opérationnel : Intégrez systématiquement la diététicienne dans le projet de soins du résident dialysé. Organisez une réévaluation nutritionnelle trimestrielle pour adapter les apports selon l’évolution biologique et pondérale.
Gestion des complications et situations à risque
L’hémodialyse expose à des complications potentiellement graves que l’équipe doit savoir identifier précocement.
Complications aiguës pendant ou juste après la séance
Hypotension intra-dialytique (30 à 50 % des séances) :
- Signes : vertiges, malaise, sueurs froides, vision trouble
- Conduite à tenir immédiate au centre (position Trendelenburg, réduction ultrafiltration)
- Surveillance renforcée au retour : constantes toutes les 30 min pendant 3h
- Alerter médecin coordinateur si TA systolique < 90 mmHg persistante
Crampes musculaires :
- Fréquentes en fin de séance (ultrafiltration excessive)
- Prévention : respect poids sec, étirements doux post-dialyse
- Traitement : massage, hydratation contrôlée
Syndrome de déséquilibre (rare mais grave) :
- Céphalées intenses, confusion, nausées, convulsions
- Appel SAMU/néphrologue immédiat
- Plus fréquent en début de dialyse ou si urémie très élevée
Complications chroniques nécessitant surveillance
| Complication | Fréquence | Surveillance EHPAD | Conduite à tenir |
|---|---|---|---|
| Thrombose fistule | 10-15 %/an | Examen quotidien fistule | Alerte immédiate néphrologue |
| Infection fistule | 5-10 %/an | T°, aspect local | Prélèvement, antibiothérapie |
| Troubles du rythme | Variable selon cardiopathie | Pouls, ECG si besoin | Avis cardiologue + néphrologue |
| Anémie | Quasi constante | NFS tous les 3 mois | EPO injectable selon protocole |
| Dénutrition | 30-40 % | Pesée hebdo, albuminémie | Rééval. diététique, CNO |
Gestion des situations d’urgence
Trois situations imposent un appel immédiat au centre de dialyse ou au SAMU :
- Hémorragie au point de ponction après retour : compression immédiate, ne jamais retirer le pansement compressif, surveillance scope si disponible
- Douleur thoracique ou dyspnée brutale post-dialyse : suspicion d’OAP (surcharge), embolie gazeuse ou infarctus
- Troubles neurologiques nouveaux : confusion, déficit moteur, convulsions (hémorragie cérébrale favorisée par anticoagulation)
Exemple terrain : À l’EHPAD Saint-Martin (Gironde), un résident a présenté un saignement abondant de fistule 2h après retour. L’IDE de garde a appliqué le protocole : compression manuelle 10 min, appel néphrologue, surveillance constantes. Le résident a été hospitalisé en urgence pour révision chirurgicale de fistule. La réactivité a permis d’éviter le choc hémorragique.
Conseil opérationnel : Formez l’ensemble des soignants (y compris équipe de nuit) à la reconnaissance des signes d’alerte et aux gestes de première urgence. Organisez une simulation annuelle avec débriefing (formations pratiques disponibles).
Outils et protocoles pour sécuriser l’accompagnement au quotidien
La mise en place d’outils standardisés permet d’harmoniser les pratiques et de limiter les risques liés aux variations inter-opérateurs.
Protocole hémodialyse : éléments essentiels
Un protocole institutionnel complet doit couvrir :
1. Organisation générale
– Circuit du résident (horaires, acteurs, responsabilités)
– Contractualisation avec centre de dialyse et transporteur
– Identification binôme IDE référent
2. Préparation pré-dialyse
– Checklist matin (constantes, pesée, fistule, traitements)
– Consignes alimentaires et hydriques
– Préparation fiche de liaison
3. Surveillance post-dialyse
– Grille de surveillance horaire (constantes, symptômes)
– Critères d’alerte et conduite à tenir
– Traçabilité dans dossier informatisé
4. Gestion des complications
– Arbres décisionnels selon type de complication
– Numéros d’urgence (néphrologue, centre dialyse, SAMU)
– Procédure d’alerte interne (médecin coordinateur, IDEC, direction)
5. Continuité des soins
– Organisation lors des congés/absences IDE référent
– Transmission lors des relèves
– Coordination avec familles
Fiche de suivi dialyse : modèle opérationnel
Une fiche de suivi nominative informatisée ou papier permet la traçabilité :
En-tête :
– État civil complet, n° SS, GIR
– Néphrologue référent et coordonnées
– Centre de dialyse et contact direct
– Ambulancier référent
Informations médicales permanentes :
– Date début dialyse, type accès vasculaire (fistule bras G/D, cathéter)
– Poids sec de référence
– Allergies et contre-indications
– Traitements chroniques
– Consignes alimentaires synthétiques
Suivi par séance (tableau) :
| Date | Poids pré | TA pré | État fistule | Incidents trajet | Poids post | TA post 30′ | TA post 2h | Incidents post | Signature IDE |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Section événements indésirables : espace libre pour documenter complications, hospitalisations, modifications thérapeutiques.
Réunions de coordination pluridisciplinaire
Instaurez un rythme régulier de réunions associant médecin coordinateur, IDEC, IDE référent, AS référent et si possible le néphrologue (visio) :
- Mensuel : point rapide sur tolérance, événements, adaptation organisation
- Trimestriel : bilan approfondi avec réévaluation nutritionnelle et psychologique
- Annuel : réflexion éthique sur poursuite traitement, anticipation évolution
Conseil opérationnel : Intégrez systématiquement dans le compte-rendu de ces réunions un item « Qualité de vie perçue » (douleur, fatigue, moral, maintien activités). Cela permet d’objectiver le rapport bénéfice/charge du traitement et d’anticiper les décisions difficiles en lien avec les directives anticipées éventuelles.
Vers une coordination renforcée et humaine du parcours dialyse
L’accompagnement d’un résident dialysé en EHPAD constitue un exercice d’équilibriste entre technicité médicale et préservation de la qualité de vie. La réussite repose sur trois piliers : une coordination sans faille entre tous les acteurs du soin, une anticipation rigoureuse des complications potentielles et une humanité constante dans l’accompagnement quotidien.
Les équipes infirmières et IDEC occupent une place centrale dans ce dispositif complexe. Leur vigilance, leur réactivité et leur capacité à fédérer médecins, néphrologues, transporteurs et familles conditionnent directement la sécurité et le confort du résident. La standardisation des pratiques via des protocoles clairs, des fiches de liaison opérationnelles et des formations régulières constitue le socle de cette expertise.
Au-delà des aspects techniques, l’enjeu reste profondément humain. Chaque séance de dialyse représente pour le résident un déplacement fatigant, une dépendance accrue, parfois une remise en question existentielle. L’écoute empathique, le respect du rythme, l’attention aux petits inconforts font toute la différence dans le vécu de ce parcours lourd.
Enfin, la réflexion éthique doit rester au cœur de l’accompagnement. La dialyse chez une personne très âgée et dépendante n’est pas toujours synonyme de bénéfice. Savoir réévaluer collectivement et régulièrement la pertinence du traitement, en y associant résident et famille, constitue un acte de bientraitance majeur.
Action immédiate : Si vous accueillez ou prévoyez d’accueillir un résident dialysé, organisez dès cette semaine une réunion de cadrage pluridisciplinaire pour valider le circuit, identifier les ressources manquantes (formation, matériel, outils de suivi) et désigner formellement les référents. La qualité de cette préparation initiale déterminera la fluidité et la sécurité de l’accompagnement sur le long terme.
FAQ : Hémodialyse en EHPAD
Peut-on refuser l’admission d’un résident dialysé en EHPAD ?
Un EHPAD ne peut légalement refuser une admission uniquement au motif de la dialyse. Cependant, il peut conditionner l’admission à sa capacité organisationnelle réelle à assurer la coordination et la surveillance nécessaires (disponibilité infirmière, proximité centre de dialyse, accord médecin coordinateur). Le refus doit être motivé par des éléments objectifs et tracés.
Qui finance le transport vers le centre de dialyse ?
Le transport est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie sur prescription médicale, dans le cadre de l’ALD (Affection Longue Durée) pour insuffisance rénale chronique. L’EHPAD n’a pas à supporter ce coût, mais doit faciliter l’organisation (présence résident prêt, remise documents).
Comment gérer un résident dialysé opposant ou présentant des troubles cognitifs sévères ?
Cette situation complexe nécessite une évaluation collégiale incluant le néphrologue, le psychiatre ou psychogériatre, le médecin coordinateur et l’équipe soignante. Si le résident refuse systématiquement les séances ou présente une agitation majeure nécessitant contention, la question de la poursuite du traitement doit être posée au regard du principe de proportionnalité des soins. Un accompagnement en soins palliatifs peut alors être envisagé, conformément aux directives anticipées ou au témoignage de la personne de confiance.
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