L’économiste Frédéric Bizard vient de présenter un rapport choc sur l’avenir de la prise en charge du grand âge en France. Face au « mur de 2030 » et à l’explosion du nombre de personnes dépendantes, il préconise une transformation radicale : inverser la logique actuelle pour privilégier massivement le maintien à domicile et reconvertir 400 000 places d’EHPAD. Une révolution qui interpelle directement les professionnels du secteur.
Sommaire
- Un diagnostic sans appel : le système actuel à bout de souffle
- La proposition choc : inverser le ratio domicile/établissement
- La création d’un nouveau métier : les care managers
- Une nouvelle gouvernance sans révolution brutale
- Un financement tripartite révolutionnaire
- L’enjeu financier : entre économies et coût de l’inaction
- Un calendrier d’urgence face au blocage politique
- Impact sur les métiers et l’organisation des EHPAD
- Les défis à relever pour les directeurs d’EHPAD
Un diagnostic sans appel : le système actuel à bout de souffle
Le rapport Bizard, publié le 18 septembre 2025 par l’Institut Santé, dresse un constat alarmant. Les projections démographiques révèlent que le nombre de personnes dépendantes (GIR 1 à 4) passera de 2,7 millions en 2025 à 3,6 millions en 2050. Parallèlement, les personnes fragiles à risque de basculer dans la dépendance bondiront de 2,1 millions à 3,8 millions.
Cette explosion démographique se heurte à six défaillances structurelles identifiées par l’économiste :
- Une gestion centrée sur la grande dépendance : seulement 17% des ressources de la CNSA sont consacrées au domicile
- L’échec du virage domiciliaire : 220 000 personnes GIR 3-4 sont indûment placées en établissement
- Une approche fragmentée qui ne coordonne pas santé, aides, logement et vie sociale
- Un décalage offre/demande : un tiers des demandes restent sans réponse, 30% des plans d’aide ne sont pas consommés
« Il y a urgence. Il n’est plus temps de penser, il faut agir, et agir vite », alerte Frank Nataf, président de la Fédération française des services à la personne et de proximité.
La proposition choc : inverser le ratio domicile/établissement
Le cœur de la réforme proposée par Bizard consiste à inverser radicalement le modèle actuel. Aujourd’hui, la répartition s’établit à 60% domicile et 40% établissements. L’économiste préconise de passer dès 2026 à 60% domicile et 40% établissements, puis d’atteindre 75% domicile et 25% établissements en 2050.
Que deviendront les EHPAD ?
Cette transformation ne signifie pas la disparition des EHPAD, mais leur reconversion massive. Sur les 600 000 places d’EHPAD actuelles, 400 000 seraient transformées dans un délai obligatoire de 3 à 5 ans :
- Une partie en résidences seniors ou habitats alternatifs pour accueillir les personnes GIR 3-4 encore relativement autonomes
- L’autre partie en établissements hautement médicalisés de type USLD (Unités de Soins de Longue Durée) pour les personnes en grande dépendance GIR 1-2
Cette transformation représente un « impératif politique de court terme pour bien allouer les investissements publics et privés dès 2026 », selon le rapport.
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J’accède au stock illimitéLa création d’un nouveau métier : les care managers
Pour accompagner cette révolution, le rapport prévoit la création de 100 000 postes de care managers d’ici 2050. Ces nouveaux professionnels constitueront l’épine dorsale du système rénové.
Leurs missions clés
Les care managers auront pour responsabilités :
- Détecter précocement les personnes fragiles dès le départ en retraite
- Accompagner personnellement les seniors à risque de basculer dans la dépendance
- Coordonner les quatre composantes essentielles : santé, aides, logement, vie sociale
- Évaluer et suivre les parcours individualisés dans la durée
Cette fonction marque une montée en compétence et en attractivité des métiers du secteur, passant d’une approche collective et institutionnelle à une logique domiciliaire et individualisée.
Une nouvelle gouvernance sans révolution brutale
Le rapport propose une réorganisation complète qui s’appuie sur les acteurs existants plutôt que de créer de nouvelles structures.
L’État devient stratège
L’État définira la politique d’autonomie via une loi de programmation pluriannuelle tout en déléguant les missions opérationnelles. Les ARS seraient remplacées par des directions spécialisées dans les Préfectures.
La CNSA transformée en « Parlement du médico-social »
La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie verrait son Conseil devenir un véritable Conseil d’administration avec pouvoir de contrôle. L’État y deviendrait très minoritaire, renforçant la démocratie sociale. Cette nouvelle CNSA aurait l’obligation de maintenir l’équilibre des comptes à moyen terme.
La CNAV pilote la prévention
La Caisse nationale d’assurance vieillesse deviendrait opérateur et financeur de la politique de dépistage des seniors fragiles, avec la gestion d’une prestation unique pour les personnes dépendantes à bas revenus.
Les Départements, chefs de file opérationnels
Les Conseils départementaux garantiraient que toute demande trouve une réponse adéquate en opérant le service public départemental de l’autonomie et en concevant le schéma départemental de l’autonomie des besoins.
Un financement tripartite révolutionnaire
Le nouveau système de financement s’articule autour de trois piliers, « dominé par l’instauration d’un système assurantiel public » :
1. Le filet Beveridgien (Départements)
- Financement par impôts locaux des Conseils départementaux
- Prestation Unique Autonomie (PUA) remplaçant APA, PCH et ASH
- Couverture à quasiment 100% pour les personnes sous 80% du revenu médian
- Reste à charge symbolique de quelques euros
2. L’Assurance Publique Autonomie (CNSA)
- Financée par un mix cotisations CASA/impôts CSG
- Cotisation CASA payée par environ 50% des retraités, les plus aisés
- Monte en puissance jusqu’à représenter 30% du financement en 2050
- Bouclier médico-social : reste à charge plafonné en pourcentage du revenu
3. L’assurance privée supplémentaire
- Obligatoire à partir de 60 ans
- Mutualisation sur toute la population des seniors
- Couvre les services non remboursés par l’assurance publique
L’enjeu financier : entre économies et coût de l’inaction
Les chiffres du rapport sont éloquents. Sans réforme systémique, les dépenses publiques supplémentaires atteindraient entre 30 et 48 milliards d’euros par an en 2050, soit 0,5% à 0,8% du PIB. Dès 2030, l’impact financier se situerait entre 4 et 7,5 milliards d’euros.
À l’inverse, la réussite du virage préventif et domiciliaire génèrerait 12 milliards d’euros d’économies d’ici 2050. Elle permettrait également le développement de la silver économie, qui pourrait passer de 60 à 130 milliards d’euros d’ici 2030.
Points clés pour les professionnels d’EHPAD
- Transformation obligatoire des établissements dans les 3 à 5 ans
- Reconversion vers des USLD hautement médicalisées ou des habitats alternatifs
- Nouveaux partenariats à développer avec les care managers
- Evolution des compétences vers plus de médicalisation ou d’accompagnement social
- Opportunités d’investissement dans la silver tech et les nouveaux services
Un calendrier d’urgence face au blocage politique
Frédéric Bizard plaide pour « agir dès 2026 », compte tenu de l’état des comptes sociaux et de la faible appétence politique pour ces sujets en période pré-électorale. Le calendrier proposé est serré :
- Fin 2025 : LFSS de transition
- 2026 : Début de la réforme systémique
- Fin 2026 : Vote de la loi de programmation santé et autonomie 2027-2031
La réforme nécessitera des États généraux de l’autonomie avec tous les acteurs pour traiter les aspects opérationnels : évolution des métiers, relations entre opérateurs, nouveaux modes de paiement.
Impact sur les métiers et l’organisation des EHPAD
Cette transformation majeure interpelle directement les professionnels du secteur. Pour les établissements, plusieurs scénarios d’évolution se dessinent :
Vers une hypermédicalisation
Les EHPAD conservés deviendraient des structures hautement médicalisées accueillant principalement des résidents GIR 1-2. Cela implique :
- Un renforcement des équipes soignantes
- Des formations spécialisées en gériatrie lourde
- Des investissements en équipements médicaux
- Une collaboration renforcée avec les services hospitaliers
Ou vers des habitats alternatifs
D’autres établissements se transformeraient en résidences services seniors avec :
- Une approche moins médicalisée
- Un accent sur l’animation et le lien social
- Des services à la carte pour préserver l’autonomie
- Une architecture repensée pour favoriser l’indépendance
Les défis à relever pour les directeurs d’EHPAD
Cette transition soulève de nombreuses questions opérationnelles :
- Comment accompagner les équipes dans cette transformation ?
- Quels investissements prévoir selon le type de reconversion choisi ?
- Comment maintenir la qualité de prise en charge pendant la période de transition ?
- Quels nouveaux partenariats développer avec les care managers et services à domicile ?
Le rapport souligne que cette réforme vise à « convertir un risque social nouveau en un moteur de croissance économique, de cohésion et de solidarité nationale ». Pour les professionnels du secteur, elle représente un défi majeur mais aussi une opportunité de repenser fondamentalement leur mission et leur expertise.
La France pourrait ainsi devenir « le leader européen de la silver tech » en fixant un cadre politique et financier stable pour les investissements. Reste à savoir si la volonté politique suivra, car comme le conclut le rapport : « le contenu des réformes est prêt, il ne manque plus que la volonté politique d’agir ! ».
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