EHPAD : qui paie vraiment les 35,9 milliards d’euros de la prise en charge de la dépendance ?

En 2024, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pèsent lourd dans les comptes de la santé française. Selon le rapport de la DREES sur les dépenses de santé, les soins de longue durée destinés aux personnes âgées, dont les EHPAD constituent le cœur, représentent 35,9 milliards d’euros. Un chiffre colossal qui illustre l’ampleur du défi démographique et financier que représente la perte d’autonomie. Mais qui paie vraiment ? Et surtout, à quelle hauteur ? Cette analyse décrypte pour vous les équilibres économiques d’un secteur sous pression.

Un secteur qui pèse 35,9 milliards d’euros

Les EHPAD ne sont pas isolés dans les statistiques nationales. Ils sont comptabilisés au sein d’un agrégat plus large : les soins de longue durée (SLD). Ce périmètre englobe les dépenses d’hébergement et de soins en établissements médicalisés, principalement les EHPAD et les unités de soins de longue durée (USLD).

En 2024, les chiffres parlent d’eux-mêmes :

• 52,2 milliards d’euros : c’est le montant total des dépenses de SLD en France
• 35,9 milliards d’euros : la part spécifiquement consacrée aux personnes âgées en perte d’autonomie et en fin de vie
• +3,4 % : la croissance annuelle des dépenses de SLD

Au sein de cet ensemble, les « soins aux patients hébergés », qui constituent le proxy le plus direct de l’activité en EHPAD et USLD, atteignent 40,1 milliards d’euros avec une progression de +2,8 % sur un an.

Ces montants confirment que la prise en charge de la dépendance n’est pas une ligne budgétaire marginale, mais un pilier majeur du système de santé français.

Pour les directeurs d’établissement et les gestionnaires, ces données macroéconomiques reflètent une réalité quotidienne : la structuration croissante d’un secteur qui professionnalise la prise en charge de la perte d’autonomie, avec des exigences réglementaires et qualitatives toujours plus élevées.

Qui finance la dépendance ? Décryptage d’un modèle mixte

Comprendre qui paie quoi est essentiel pour saisir les équilibres fragiles du secteur. Le rapport de la DREES dévoile la répartition précise du financement des SLD en 2024 :

Financeur	Part du financement
Sécurité sociale	61,1 %
Ménages (reste à charge)	26,5 %
Administrations publiques	10,9 %
Organismes complémentaires	1,5 %

La Sécurité sociale, financeur majoritaire

Avec 61,1 % du financement, la Sécurité sociale reste le pilier central. Cette prise en charge massive via l’assurance maladie et l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) illustre le choix français de considérer la dépendance comme un risque social collectif.

Pour les EHPAD, cela se traduit concrètement par :

• La dotation soins, versée par l’Assurance maladie pour financer le personnel soignant
• La section dépendance, cofinancée par le conseil départemental via l’APA
• Les financements complémentaires (médicaments, transports sanitaires, etc.)

Les ménages : une charge structurellement élevée

Le chiffre qui interpelle : 26,5 % de la dépense totale reste directement à la charge des résidents et de leurs familles. Ce reste à charge (RAC) est qualifié par la DREES elle-même de « structurellement élevé ».

Pourquoi une telle participation financière des familles ? Plusieurs raisons :

• La tarification hébergement : elle couvre les prestations hôtelières (logement, restauration, animation) et n’est pas prise en charge par la solidarité nationale
• Le différentiel entre le coût réel et les aides perçues
• Les dépenses « annexes » non couvertes (coiffeur, pédicure, certaines prestations de confort)

Point de comparaison éclairant : le reste à charge moyen sur l’ensemble des soins de santé en France n’est que de 7,8 %. Autrement dit, la dépendance coûte plus de trois fois plus cher aux familles que les autres postes de santé.

Le rôle marginal des complémentaires santé

Surprise : les mutuelles et assurances complémentaires ne financent que 1,5 % des dépenses de SLD. Ce taux minimal s’explique par la nature même du risque dépendance :

• Coûts élevés et prévisibles
• Durée longue et incertaine
• Difficulté à mutualiser le risque (problème d’antisélection)
• Peu de produits d’assurance adaptés sur le marché

Pour les professionnels d’EHPAD, ce constat signifie qu’il ne faut pas compter sur les complémentaires santé pour alléger significativement la facture des résidents.

37 % du reste à charge santé des Français concentré sur la dépendance

Voici un chiffre qui replace l’enjeu dans sa dimension nationale : les soins de longue durée représentent à eux seuls 37 % de l’ensemble du reste à charge en santé supporté par les ménages français.

Dit autrement : plus d’un tiers de ce que les Français paient de leur poche en matière de santé concerne la dépendance des personnes âgées. Cette concentration interpelle sur l’équité du système et sur la capacité des familles à faire face.

Une tendance à la baisse, mais encore insuffisante

Élément positif : le reste à charge sur les SLD a diminué de 5 points en dix ans. Cette évolution s’explique par :

• La revalorisation progressive de l’APA
• L’augmentation des dotations soins
• Les efforts de certains départements pour limiter les tarifs hébergement

Malgré cette amélioration, le niveau demeure très élevé et pose des questions d’accessibilité pour de nombreuses familles aux revenus modestes.

Conséquences concrètes pour les EHPAD

Pour les établissements, cette situation génère plusieurs défis opérationnels :

• Tensions sur les paiements : certaines familles peinent à honorer les factures
• Complexité administrative : gestion des aides sociales, des dossiers APA, des demandes d’aide sociale à l’hébergement
• Questions éthiques : comment garantir l’équité d’accès quand le coût mensuel peut dépasser 2 500 € ?
• Communication délicate avec les familles sur les aspects financiers

La France en décalage avec ses voisins européens

Le modèle français se distingue nettement dans le paysage européen. Selon les données internationales 2023 compilées par la DREES :

• 37 % : la part des SLD dans le reste à charge total des ménages français
• Deuxième position européenne : seule l’Allemagne fait pire (46 %)
• Dans les pays du Sud et de l’Est de l’Europe, cette part varie de moins de 1 % à 18 %

Deux modèles opposés

Le modèle méditerranéen (Espagne, Italie, Portugal, Grèce) repose davantage sur :

• La solidarité familiale informelle
• Le maintien à domicile prolongé
• Moins d’institutionnalisation
• Moins de professionnalisation des aidants

Le modèle français et d’Europe du Nord privilégie :

• L’institutionnalisation professionnalisée
• Des établissements médicalisés nombreux et équipés
• Un encadrement soignant important
• Des normes de qualité et de sécurité élevées

Un choix de société coûteux

Le rapport souligne que les pays où le reste à charge sur les SLD est faible sont aussi ceux où la dépense globale pour la dépendance est plus réduite. Autrement dit : on paie moins de sa poche, mais on investit aussi moins collectivement.

La France a fait le choix d’un système professionnel et médicalisé, mais sans le socialiser complètement comme dans certains pays nordiques.

Pour les professionnels d’EHPAD, ce positionnement international éclaire les attentes contradictoires du secteur : on exige une qualité de prise en charge élevée, mais sans financement public à la hauteur, ce qui reporte la charge sur les familles.

Les enjeux opérationnels pour les établissements

Cette analyse macro-économique a des répercussions directes sur le fonctionnement quotidien des EHPAD.

1. Accompagner les familles dans le parcours financier

Face à la complexité du financement, les établissements doivent renforcer leur fonction conseil :

• Expliquer clairement la décomposition tarifaire (soins, dépendance, hébergement)
• Orienter vers les aides existantes (APA, aide sociale à l’hébergement, aides fiscales)
• Anticiper les difficultés de paiement par un dialogue précoce
• Proposer des échelonnements si nécessaire

2. Optimiser la gestion des dotations publiques

Chaque euro de dotation publique compte. Les établissements doivent :

• Sécuriser les financements : suivre rigoureusement les conventions tripartites
• Justifier les besoins : documenter les charges de personnel, l’achat de matériel médical
• Anticiper les évolutions réglementaires qui impactent les dotations (réforme du financement, ratios d’encadrement)

3. Maîtriser les coûts sans dégrader la qualité

L’équation est difficile : contenir les dépenses tout en maintenant un haut niveau de prestation. Pistes concrètes :

• Mutualiser certains achats (groupements d’achat)
• Optimiser l’organisation du travail (planning, polyvalence)
• Investir dans la formation pour limiter le turnover
• Développer la prévention (chutes, dénutrition) pour réduire les hospitalisations coûteuses

4. Communiquer sur la transparence tarifaire

Dans un contexte de forte charge financière pour les familles, la transparence devient un atout :

• Publier clairement les tarifs et leur évolution
• Expliquer les écarts entre établissements (localisation, niveau de médicalisation, prestations)
• Valoriser les investissements qualité financés par les tarifs hébergement

Perspectives : un modèle sous tension

L’analyse des données 2024 confirme que le modèle économique des EHPAD repose sur des équilibres fragiles. Trois tensions majeures se dessinent :

La pression démographique

Avec le vieillissement de la génération du baby-boom, le nombre de personnes dépendantes va mécaniquement augmenter dans les prochaines années. Les dépenses de SLD continueront de croître (déjà +3,4 % en 2024), posant la question de la soutenabilité financière du système.

L’équité d’accès

Le reste à charge élevé crée des barrières à l’entrée pour les familles aux revenus modestes. Certains renoncent à l’EHPAD, d’autres s’endettent, d’autres encore se tournent vers l’aide sociale avec des délais d’attente importants. Cette inégalité territoriale et sociale devant la dépendance interpelle.

L’attractivité du secteur

Le sous-financement chronique pèse sur les conditions de travail des professionnels : ratios d’encadrement tendus, charge de travail élevée, salaires peu attractifs. Résultat : difficultés de recrutement et turnover important, qui dégradent in fine la qualité de prise en charge.

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Encadré pratique : 5 actions concrètes pour les établissements

1. Créer un livret d’accueil financier clair et illustré pour les familles
2. Former le personnel administratif à l’accompagnement social et aux démarches d’aides
3. Mettre en place une veille réglementaire sur les évolutions de financement (CNSA, ARS, conseils départementaux)
4. Développer des partenariats avec les CCAS et les services sociaux locaux
5. Anticiper les impayés par un suivi mensuel et des alertes précoces

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Conclusion : professionnaliser la réponse à un enjeu sociétal

Les 35,9 milliards d’euros consacrés aux soins de longue durée des personnes âgées en 2024 ne sont pas qu’un chiffre comptable. Ils incarnent un choix de société : celui de la professionnalisation et de la médicalisation de la prise en charge de la dépendance.

Mais ce choix a un prix, et il est pour l’heure partagé de manière déséquilibrée : 26,5 % à la charge directe des ménages, soit trois fois plus que pour les autres dépenses de santé. Cette réalité pèse sur les familles, sur les établissements qui doivent gérer cette tension, et sur les professionnels confrontés quotidiennement aux conséquences d’un financement insuffisant.

Pour les directeurs, IDEC et équipes d’EHPAD, comprendre ces mécanismes économiques n’est pas un luxe. C’est un levier stratégique pour anticiper les évolutions, sécuriser les financements, accompagner les résidents et leurs proches, et contribuer au débat public sur l’avenir de la prise en charge de la dépendance.

La question n’est plus de savoir si le modèle devra évoluer, mais comment et à quel rythme. Les professionnels de terrain, par leur expertise et leur connaissance du réel, ont toute légitimité pour participer à cette réflexion collective.